Problématique de la revue
Nous avons évalué quelle est la chirurgie la plus efficace et la plus sûre pour l'hystérectomie chez les femmes souffrant d'une maladie gynécologique bénigne.
Contexte
L'hystérectomie pour une maladie gynécologique bénigne, principalement des saignements utérins anormaux, un prolapsus ou des fibromes utérins, est l'une des interventions gynécologiques les plus fréquentes (30 % des femmes avant l'âge de 60 ans ; 590,000 interventions par an aux États-Unis). Elle peut être réalisée selon plusieurs abords. L'hystérectomie abdominale consiste à retirer l'utérus par une incision dans la partie inférieure de l'abdomen. L'hystérectomie vaginale consiste à retirer l'utérus par le vagin, sans incision abdominale. L'hystérectomie par laparoscopie implique une chirurgie mini-invasive à travers de petites incisions dans l'abdomen. L'utérus pourrait être retiré par voie vaginale ou, après morcellation (découpage), par l'une des petites incisions. Il existe différents types d'hystérectomie par laparoscopie, en fonction de l'étendue de l'opération réalisée par laparoscopie par rapport à celle réalisée par voie vaginale. Plus récemment, l'hystérectomie par laparoscopie a été réalisée de manière robotisée. Dans la chirurgie robotique, l'opération est effectuée par un robot, tandis que le chirurgien (humain) dirige le robot depuis une chaise située dans un coin de la salle d'opération. Plus récemment encore, des instruments par laparoscopies ont été utilisés à travers des incisions dans le vagin pour réaliser une hystérectomie (chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel transvaginale ou V-NOTES). Il est important d'être bien informé sur les bénéfices et les risques relatifs de chaque approche afin de faire le meilleur choix possible pour chaque femme devant subir une hystérectomie pour une maladie bénigne.
Caractéristiques des études
Nous avons analysé 63 essais contrôlés randomisés (ECR). Un ECR est un type d'étude dans lequel les personnes étudiées se voient attribuer de manière aléatoire l'un ou l'autre des différents traitements étudiés. Ce type d'étude est généralement le meilleur moyen d'évaluer si un traitement est réellement efficace, c'est-à-dire s'il aide vraiment le patient. Une revue systématique résume de manière systématique les essais contrôlés randomisés disponibles sur un sujet donné.
Au total, 6811 femmes ont participé aux études. Les études ont comparé l'hystérectomie vaginale par rapport à l'hystérectomie abdominale (12 essais, 1046 femmes), l'hystérectomie par laparoscopie par rapport à l'hystérectomie abdominale (28 essais, 3431 femmes), l'hystérectomie par laparoscopie par rapport à l'hystérectomie vaginale (22 essais, 2135 femmes), l'hystérectomie par laparoscopie par rapport à l'hystérectomie robot-assistée (trois essais, 296 femmes) et la chirurgie par laparoscopie par rapport à la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel transvaginale (deux essais, 96 femmes). Des études comparant différents types d'hystérectomies par laparoscopies ont également été incluses, notamment l'hystérectomie par laparoscopie par trocart ombilical unique par rapport à l'hystérectomie à orifices multiples (sept essais, 613 femmes) et l'hystérectomie totale par laparoscopie par rapport à l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (trois essais, 233 femmes). Les principaux critères de jugement étaient le retour aux activités normales, la satisfaction, la qualité de vie et les complications chirurgicales.
Principaux résultats
Nous avons constaté que l'hystérectomie vaginale permet probablement un retour plus rapide aux activités normales que l'hystérectomie abdominale. Si l'on considère que le retour aux activités normales après une hystérectomie abdominale est de 42 jours, il serait de 24 à 38 jours après une hystérectomie vaginale. Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes pour les autres critères de jugement principaux. Cependant, des données non numériques pourraient suggérer une meilleure qualité de vie après une hystérectomie vaginale par rapport à une hystérectomie abdominale.
L'hystérectomie par laparoscopie permet aussi probablement un retour plus rapide aux activités normales que l'hystérectomie abdominale. Sur la base de nos résultats, si le retour aux activités normales après une hystérectomie abdominale est supposé être de 37 jours, il serait de 22 à 25 jours après une hystérectomie par laparoscopie. Cependant, les hystérectomies par laparoscopies sont probablement associées à un risque plus élevé d'endommager l'uretère (tube qui transporte l'urine du rein à la vessie). Si le taux de lésions de l'uretère lors d'une hystérectomie abdominale est supposé être de 0 %, il serait compris entre 0 et 2 % lors d'une hystérectomie par laparoscopie. Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre l'hystérectomie par laparoscopie et vaginale, entre l'hystérectomie par laparoscopie et robot-assistée, ou entre la chirurgie par laparoscopie et par orifice naturel pour nos principaux critères de jugement. De nombreuses études ne contenaient pas d'informations sur la satisfaction ou la qualité de vie des patients.
Nous concluons que l'hystérectomie vaginale doit être pratiquée dans la mesure du possible. Lorsque l'hystérectomie vaginale n'est pas possible, l'approche par laparoscopie présente des avantages par rapport à l'hystérectomie abdominale, mais le risque de lésion de l'uretère est plus élevé. Ces avantages et inconvénients doivent être pris en compte dans le processus de décision avec le patient.
Les données probantes sont à jour jusqu'en décembre 2022.
Niveau de confiance des données probantes
Pour la plupart des comparaisons, le niveau de confiance des données probantes est faible ou modéré. Les principales limites sont le manque d'information sur les méthodes d'étude et le fait que les données probantes reposent sur un petit nombre de cas de l'affection ou du type d'événement en question.
Chez les femmes subissant une hystérectomie pour une maladie bénigne, l'hystérectomie vaginale (HV) semble être supérieure à l'hystérectomie abdominale (HA). Lorsque cela est techniquement possible, l’HV doit être préférée à l'HA car elle est associée à un retour plus rapide aux activités normales, à moins d'infections de la plaie/de la paroi abdominale et à une durée d'hospitalisation plus courte. Lorsque l’HV n'est pas possible, l’hystérectomie par laparoscopie (HL) présente des avantages par rapport à l'HA, notamment un retour plus rapide aux activités normales, une durée d'hospitalisation plus courte et un risque moindre d'infection de la plaie ou de la paroi abdominale, d'épisodes fébriles ou d'infection non spécifiée, et de transfusion. Ces avantages doivent être mis en balance avec le risque accru de lésion urétérale et la durée plus longue de l'intervention. Comparée à l’HL, l’HV n'a pas été associée à une différence dans le temps de retour aux activités normales, mais à une durée opératoire et à un séjour hospitalier plus courts. L’hystérectomie robot-assistée (HR) et la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel transvaginale (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES) doivent faire l'objet d'une évaluation plus poussée, car il n'existe pas de données probantes quant au bénéfice pour le patient par rapport à l’HL conventionnelle. Dans l'ensemble, les données probantes de cette revue doivent être interprétées avec prudence, car les taux d'événements indésirables étaient faibles, d'où une faible puissance statistique pour ces comparaisons. L'approche chirurgicale de l'hystérectomie doit être discutée avec la patiente et décidée à la lumière des bénéfices et des risques relatifs. L'expertise chirurgicale est difficile à quantifier et peu rapportée dans les revues disponibles, ce qui pourrait influencer les critères de jugement d'une manière qui ne peut être prise en compte dans cette revue. En conclusion, lorsque l’HV n'est pas possible, l’HL présente de multiples avantages par rapport à l'HA, mais au prix d'un plus grand nombre de lésions urétérales. Les données probantes sont limitées pour l’HR et la V-NOTES.
Actuellement, il existe cinq grandes approches de l'hystérectomie pour les maladies gynécologiques bénignes : l'hystérectomie abdominale (HA), l'hystérectomie vaginale (HV), l'hystérectomie par laparoscopie (HL), l'hystérectomie robot-assistée (HR) et la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel transvaginale (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, vNOTES). Dans la catégorie HV, nous distinguons en outre l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (HVAL) de l'hystérectomie totale par laparoscopie (HTL) et de l'hystérectomie par laparoscopie par trocart ombilical unique.
Évaluer l'efficacité et l'innocuité de différentes voies d'abord chirurgicales de l'hystérectomie pour les femmes présentant des affections gynécologiques bénignes.
Nous avons interrogé les bases de données suivantes (depuis leur création jusqu'en décembre 2022) : le registre Cochrane des essais contrôlés spécialisé en gynécologie et fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et PsycINFO. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais et les références bibliographiques pertinentes, et nous avons communiqué avec des experts du domaine pour tout essai supplémentaire.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les critères de jugement cliniques de deux abords chirurgicaux différents pour les hystérectomies.
Au moins deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais de manière indépendante, évalué le risque de biais et procédé à l'extraction des données. Nos critères de jugement principaux étaient le retour aux activités normales, la satisfaction et la qualité de vie, les lésions viscérales peropératoires et les complications majeures à long terme (c'est-à-dire fistule, douleur pelvi-abdominale, dysfonctionnement urinaire, dysfonctionnement intestinal, affection du plancher pelvien et dysfonctionnement sexuel).
Nous avons inclus 63 études portant sur 6811 femmes. Les données probantes pour la plupart des comparaisons étaient d'un niveau de confiance faible ou modéré. Les principales limitations étaient la faiblesse des rapports et l'imprécision.
L’hystérectomie vaginale (HV) par rapport à l'hystérectomie abdominale (HA) (12 ECR, 1046 femmes)
Le retour aux activités normales a probablement été plus rapide dans le groupe HV (différence de moyennes (DM) -10.91 jours, intervalle de confiance (IC) à 95 % -17.95 à -3.87 ; 4 ECR, 274 femmes ; I 2 = 67 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela signifie que si l'on considère que le retour aux activités normales après l'HA est de 42 jours, il serait de 24 à 38 jours après l'HV. Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes pour les autres critères de jugement principaux.
L’hystérectomie par laparoscopie (HL) par rapport à l'HA (28 ECR, 3431 femmes)
Le retour aux activités normales pourrait être plus rapide dans le groupe HL (DM -13.01 jours, IC à 95 % -16.47 à -9.56 ; 7 ECR, 618 femmes ; I 2 = 68 %, données probantes d’un niveau de confiance faible), mais il pourrait y avoir plus de lésions des voies urinaires dans le groupe HL (rapport des cotes (RC) 2.16, IC à 95 % 1.19 à 3.93 ; 18 ECR, 2594 femmes ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Cela suggère que si le retour aux activités normales après une hystérectomie abdominale est supposé être de 37 jours, il serait de 22 à 25 jours après une hystérectomie par laparoscopie. Cela suggère également que si le taux de lésions de l'uretère lors d'une hystérectomie abdominale est supposé être de 0.2 %, il se situerait entre 0.2 % et 2 % lors d'une hystérectomie par laparoscopie. Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes pour les autres critères de jugement principaux.
L’HL par rapport à l'HV (22 ECR, 2135 femmes)
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes pour l'un ou l'autre de nos critères de jugement principaux. Les complications à court et à long terme ont été rares dans les deux groupes.
L’hystérectomie robot-assistée (HR) par rapport à l'HL (trois ECR, 296 femmes)
Aucune des études n'a rapporté les taux de satisfaction ou la qualité de vie. Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les groupes pour nos autres critères de jugement principaux.
L’hystérectomie par laparoscopie par trocart ombilical unique par rapport à l'HL (sept ECR, 621 femmes)
Aucune des études n'a rapporté les taux de satisfaction, la qualité de vie ou les complications majeures à long terme. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de lésions viscérales peropératoires.
L’hystérectomie totale par laparoscopie (HTL) par rapport à l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (HVAL) (trois ECR, 233 femmes)
Aucune des études n'a rapporté les taux de satisfaction ou la qualité de vie. Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de lésions viscérales peropératoires ou les complications majeures à long terme.
La chirurgie endoscopique transluminale par voie naturelle transvaginale (V-NOTES) par rapport à l’HL (deux ECR, 96 femmes)
Nous ne savons pas s'il existe une différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de lésions vésicales. Nos autres critères de jugement principaux n'ont pas été rapportés.
Dans l'ensemble, les événements indésirables ont été rares dans les études incluses.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr