Comparaison d'une prise en charge expectative (attente) à un traitement chirurgical dans le cas d'une fausse couche

Une fausse couche est un échec de la grossesse survenant avant un délai de 14 semaines, ce qui est courant dans les cas de grossesses précoces. Une telle perte lors d'une grossesse précoce peut affecter la santé physique et morale d'une femme. Les médecins suggèrent généralement une intervention chirurgicale, comme la dilatation et le curetage (D et C) ou une aspiration, pour terminer le processus. Cette intervention peut entraîner des problèmes, comme des traumatismes, de fortes hémorragies ou des infections. Une prise en charge expectative implique d'attendre que la fausse couche se termine d'elle-même et peut nécessiter une période de repos au lit, des examens radiographiques et la prise d'antibiotiques. Cette revue examinait l'efficacité de la prise en charge expectative, ainsi que celle d'une intervention chirurgicale, dans le cas d'une fausse couche.

Nous avons cherché des essais randomisés comparant l'attente à une intervention chirurgicale dans le cas d'une fausse couche. Nous avons également consulté les listes bibliographiques pour trouver des essais. Nous avons aussi contacté les chercheurs afin d'obtenir des études supplémentaires. Sept essais, composés de 1 521 femmes, ont comparé l'attente à une intervention chirurgicale dans le cas d'une fausse couche. Chez les femmes ayant attendu que la fausse couche se termine d'elle-même, une majorité d'entre elles avait des résidus tissulaires présents dans l'utérus. Ce résultat a fait l'objet d'études deux semaines et entre six et huit semaines après la fausse couche. Parmi ces femmes, d'autres devaient être opérées pour terminer le processus. Elles présentaient aussi des périodes d'hémorragies plus longues. Certaines devaient être transfusées, contrairement à celles du groupe d'intervention chirurgicale. Ces deux groupes présentaient environ le même nombre d'infections. Les résultats étaient mitigés au niveau des douleurs ressenties. La santé mentale semblait aussi quasi identique dans les deux groupes de traitement. L'attente générait des coûts inférieurs par rapport à la chirurgie. Dans l'ensemble, aucun résultat médical probant ne préconise l'une ou l'autre approche. Les informations étaient limitées quant aux grossesses futures. Un seul essai était de grande taille, alors que les autres ne comptaient que quelques femmes. La méthode que préfère la patiente doit être privilégiée. Un traitement médicamenteux (comme la prise de misoprostol et de mifépristone) offre des choix supplémentaires pour les patientes et leurs cliniciens et a fait l'objet d'études dans les autres revues.

Conclusions des auteurs : 

La prise en charge expectative entraînait une augmentation des risques de fausse couche incomplète, du nombre d'intervention chirurgicales (ou supplémentaires) non planifiées de l'utérus, d'hémorragies et de transfusions. Les risques d'infections et les résultats psychologiques étaient similaires dans les deux groupes. Les coûts étaient inférieurs pour la prise en charge expectative. Étant donné qu'aucune des deux approches n'est clairement supérieure à l'autre, les préférences des patientes doivent être privilégiées lors de la prise de décision. La prise en charge pharmacologique (« médicale ») offre des choix supplémentaires pour les patientes et leurs cliniciens et a été examinée dans d'autres revues.

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Contexte : 

La fausse couche est une complication courante liée à une grossesse précoce qui a des conséquences médicales et psychologiques, telles que la dépression et l'anxiété. Le recours à une évacuation chirurgicale systématique dans le cas d'une fausse couche a été remis en cause en raison d'éventuelles complications, comme un traumatisme cervical, une perforation utérine, des hémorragies ou des infections.

Objectifs : 

Comparer la tolérance et l'efficacité de la prise en charge expectative par rapport à un traitement chirurgical dans le cas d'un échec d'une grossesse précoce.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (9 février 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2011, numéro 4 sur 4), PubMed (de 2005 au 11 janvier 2012), POPLINE (depuis sa date de création jusqu'au 11 janvier 2012), LILACS (de 2005 au 11 janvier 2012) et les listes bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection : 

Les essais randomisés comparant la prise en charge expectative à un traitement chirurgical (aspiration ou dilatation et curetage) dans le cas d'une fausse couche étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Pour les données dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) de Mantel-Haenszel avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour les données continues, nous avons calculé la différence moyenne (DM) avec des IC à 95 %. Nous avons saisi des données supplémentaires, comme les médianes, dans les tableaux « Autres données ».

Résultats principaux : 

Nous avons inclus sept essais totalisant 1 521 participantes dans cette revue. Le groupe de prise en charge expectative avait plus de chances d'avoir des fausses couches incomplètes au bout de deux semaines (RR 3,98 ; IC à 95 % 2,94 à 5,38) ou au bout de six à huit semaines (RR 2,56 ; IC à 95 % 1,15 à 5,69). Le recours à un traitement chirurgical non planifié était plus important dans le groupe de prise en charge expectative (RR 7,35 ; IC à 95 % 5,04 à 10,72). Le pourcentage moyen nécessitant une prise en charge chirurgicale dans le groupe de prise en charge expectative était de 28 %, alors que 4 % du groupe de traitement chirurgical nécessitait une intervention chirurgicale supplémentaire. Le groupe de prise en charge expectative présentait des périodes d'hémorragies plus longues (DM 1,59 ; IC à 95 % 0,74 à 2,45). De même, davantage de femmes de ce groupe devaient subir une transfusion (RR 6,45 ; IC à 95 % 1,21 à 34,42). Le pourcentage moyen de femmes nécessitant une transfusion sanguine était de 1,4 % pour le groupe de prise en charge expectative par rapport à l'absence de prise en charge chirurgicale. Les résultats étaient mitigés au niveau des douleurs ressenties. Le diagnostic des infections était similaire pour les deux groupes (RR 0,63 ; IC à 95 % 0,36 à 1,12), tout comme les différents résultats psychologiques. Les données concernant la grossesse étaient limitées. Les coûts étaient inférieurs pour le groupe de prise en charge expectative (DM -499,10 ; IC à 95 % -613,04 à -385,16 ; en livre sterling britannique).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.