Le traitement chirurgical versus le traitement endoscopique des calculs de la voie biliaire

Contexte


Les calculs biliaires sont un problème courant dans la population générale et entraînent couramment des problèmes de douleur (colique hépatique) et d'infection de la vésicule biliaire (cholécystite aigüe). Les calculs biliaires peuvent parfois migrer hors de la vésicule biliaire et rester piégés dans le tube entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle (canal cholédoque). Là, ils bloquent le flux de la bile du foie et de la vésicule biliaire dans l'intestin grêle et provoquent des douleurs, un ictère (décoloration jaunâtre des yeux, des urines foncées, et des selles décolorées), et parfois des infections sévères de la bile (cholangite). Entre 10 et 18% des personnes subissant une cholécystectomie pour des calculs de la vésicule ont des calculs du canal cholédoque.

Le traitement implique l'ablation de la vésicule biliaire ainsi que des calculs biliaires du cholédoque. Il existe plusieurs méthodes pour cela . La chirurgie est effectuée pour enlever la vésicule biliaire. Dans le passé, cela était réalisé par une incision abdominale unique de grande taille (cholécystectomie ouverte). Les techniques plus récentes de minichirurgie (chirurgie laparascopique ou coeliochirurgie) sont aujourd'hui les méthodes les plus courantes d'ablation de la vésicule biliaire. L'élimination des calculs biliaires bloqués dans le canal cholédoque peut être réalisée en même temps que la chirurgie ouverte ou que la chirurgie laparascopique. Ou alors, un endoscope (tube souple mince équipé d'une caméra) est inséré par la bouche et jusqu'à l'intestin grêle pour permettre l'élimination des calculs biliaires coincés dans le canal cholédoque. Cette procédure peut être réalisée avant, pendant ou après la chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire. Cette revue systématique tente de répondre à la question de la méthode la plus sûre et la plus efficace pour éliminer ces calculs biliaires bloqués (en termes de chirurgie ouverte ou de chirurgie laparoscopique par rapport au retrait endoscopique), et si l'ablation des calculs du canal cholédoque devrait être réalisée pendant la chirurgie pour retirer la vésicule biliaire en tant que traitement en un seul temps ou plutôt comme traitement séparé avant ou après la chirurgie (traitement en deux temps).

Revue des questions
Nous avons analysé les résultats d'essais cliniques randomisés dans la littérature permettant d'évaluer les effets bénéfiques et délétères de ces procédures

La qualité des preuves
Nous avons identifié un total de 16 essais incluant 1758 participants. Tous les essais étaient à risque élevé de biais (défauts dans le plan d'étude qui peuvent entraîner une surestimation des effets bénéfiques ou une sous-estimation des effets nocifs). La qualité globale des preuves est modérée en raison du risque d'erreurs systématiques ou de biais (défauts dans le plan d'étude) et d'erreurs aléatoires (quand un nombre insuffisant de participants a été inclus dans les essais), pouvant entraîner des conclusions erronées.

Résultats essentiels
Notre analyse suggère que la chirurgie ouverte pour ôter la vésicule biliaire et les calculs biliaires enclavés semble être aussi sûre que l'endoscopie et peut même être plus efficace que la technique endoscopique pour éliminer les calculs du cholédoque. La chirurgie laparoscopique pour ôter la vésicule biliaire et les calculs biliaires enclavés semble être aussi sûre et aussi efficace que la technique endoscopique. Des essais cliniques randomisés supplémentaires menés avec de faibles risques d'erreurs systématiques (essais) et de faibles risques d'erreurs aléatoires ( hasard) sont nécessaires pour confirmer ou réfuter les présents résultats.

Conclusions des auteurs : 

La chirurgie ouverte de la voie biliaire semble plus efficace que la CPRE pour éliminer les calculs du canal cholédoque en se basant sur des preuves datant du début de l'ère de l'endoscopie. Il n'existe pas de différence significative dans la mortalité et la morbidité entre la chirurgie laparoscopique et les options endoscopiques de libération des voies biliaires. Il n'existe pas de réduction significative du nombre de calculs résiduels et des taux d'échec dans les groupes de laparoscopie par rapport aux groupes ERCP préopératoires et peropératoires. Il n'existe pas de différence significative dans la mortalité, la morbidité, les calculs résiduels et les taux d'échec entre le dégagement laparoscopique des voies biliaires en un temps et l'intervention endoscopique en deux temps. Des essais cliniques randomisés supplémentaires sans risques d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

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Contexte : 

Entre 10% à 18% des personnes subissant une cholécystectomie pour des calculs de la vésicule ont des calculs du canal cholédoque. Le traitement des calculs biliaires du cholédoque peut être réalisé soit par cholécystectomie ouverte plus exploration ouverte du cholédoque ou par cholécystectomie laparoscopique plus exploration laparoscopique du canal cholédoque (CL+ELCC) versus la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) faite soit avant soit après la cholecystectomie (en deuxtemps), généralement combinée avec une sphinctérotomie (le plus couramment) ou une sphinctéroplastie (dilatation de la papille) afin d'évacuer le canal cholédoque. Les bénéfices et inconvénients de différentes approches ne sont pas connus.

Objectifs : 

Nous avons cherché à examiner systématiquement les bénéfices et inconvénients des différentes approches pour la prise en charge des calculs du canal cholédoque.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 7 sur 12, 2013) dans La Bibliothèque Cochrane , MEDLINE (de 1946 à août 2013), EMBASE (de 1974 à août 2013), et Science Citation Index Expanded (de 1900 à août 2013).

Critères de sélection : 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés qui comparaient les résultats de la chirurgie ouverte par rapport à l'évacuation endoscopique et la chirurgie laparoscopique par rapport à l'évacuation endoscopique pour le canal cholédoque.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante. Nous avons calculé le rapport des cotes (RC) ou la différence moyenne (DM) avec intervalle de confiance (IC) à l'aide de modèles à effets fixes et aléatoires de méta-analyses, réalisées à l'aide de Review Manager 5.

Résultats principaux : 

Seize essais cliniques randomisés avec un total de 1758 participants randomisés remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Huit essais totalisant 2737 participants comparaient l'évacuation chirurgicale ouverte avec CPRE; cinq essais portant sur 621 participants comparaient l'évacuation laparoscopique avec CPRE préopératoire; et deux essais portant sur 166 participants comparaient l'évacuation laparoscopique avec CPRE postopératoire. Un essai avec 234 participants comparaient la ELCC avec la CPRE peropératoire. Il n'y avait pas d'essais d'exploration ouverte ou d'ELCC versus CPRE chez les personnes sans une vésicule biliaire intacte . Tous les essais présentaient un risque élevé de biais.

Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre la chirurgie ouverte versus CPRE (huit essais; 733 participants; 5/371 (1%) versus 10/358 (3%) (OR 0,51; IC à 95% 0,18 à 1,44). De même il n'existait pas de différence significative dans la morbidité entre la chirurgie ouverte versus CPRE (huitessais; 733 participants; 76/371 (20%) versus 67/358 (19%) RC 1,12; IC à 95% 0,77 à 1,62). Les participants dans le groupe de chirurgie ouverte présentaient significativement moins de calculs résiduels par rapport au groupe de CPRE (sept essais; 609 participants; 20/313 (6%) versus 47/296 (16%) (OR 0,36; IC à 95% 0,21 à 0,62), P =0.0002.

Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre CL+ELCC versus CPRE pré-opératoire +CL (cinq essais; 580 participants; (2/285 0,7%) versus 3/295 (1%) (OR 0,72; IC à 95% 0,12 à 4,33). De même il n'existait pas de différence significative dans la morbidité entre les deux groupes (cinq essais; 580 participants; 44/285 (15%) versus 37/295 (13%) (OR 1,28; IC à 95% 0,80 à 2,05). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans le nombre de participants présentant des calculs résiduels (cinq essais; 580 participants; 24/285 (8%) versus 31/295 (11%) (OR 0,79; IC à 95% 0,45 à 1,39).

Il n'y avait qu'un seul essai évaluant CL+ELCC versus LC+CPRE peropératoire comprenant 234 participants. Il n'y avait pas de mortalité rapportée dans aucun des deux groupes. Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité, les calculs résiduels, les taux d'échec des procédures entre les deux groupes d'intervention.

Deux essais évaluaient CL+ELCC versus CL+CPRE postopératoire. La mortalité n'était rapportée dans aucun des deux groupes. Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité entre les groupes de la chirurgie laparoscopique et de la CPRE postopératoire (deux essais; 166 participants; 13/81 (16%) versus 12/85 (14%) (OR 1,16; IC à 95% 0,50 à 2,72). Il y avait une différence significative pour les calculs résiduels entre la chirurgie laparoscopique et la CPRE postopératoire (deux essais; 166 participants; 7/81 (9%) versus 21/85 (25%) RC 0,28; IC à 95% 0,11 à 0,72; P =0,008.

Au total, sept essais totalisant 746 participants comparaient la CL+ELCC en un temps versus l'ERCP préopératoire+CL ou CL+ERCP postopératoire en deux temps. Il n'y avait aucune différence significative en termes de mortalité entre les interventions en un ou deux temps(sept essais; 746 participants; versus 2/366 versus 3/380 RC 0,72; IC à 95% 0,12 à 4,33). Il n'y avait aucune différence significative dans la morbidité (sept essais; 746 participants; 57/366 (16%) versus 49/380 (13%) RC 1,25; IC à 95% 0,83 à 1,89). Il y avait significativement moins de calculs résiduels dans le groupe en un temps (31/366 participants; 8%) par rapport au groupe en deux temps (52/380 participants; 14%), mais la différence n'était pas statistiquement significative OR 0,59; IC à 95% 0,37 à 0,94).

Il n'y avait aucune différence significative dans les taux de conversion de l'ELCC à la chirurgie ouverte par rapport aux groupes de CPRE préopératoire, peropératoire et postopératoire . La méta analyse des critères de jugement de la durée d'hospitalisation, la qualité de vie, et le coût des procédures n'a pas pu être effectuée en raison du manque de données.

Notes de traduction : 
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