Question de la revue
La principale question posée par cette revue est de déterminer à quel point différentes options de traitement contre les caries étendues des dents de lait des enfants sont efficaces pour résoudre les symptômes manifestés par l'enfant (généralement douleur, enflure, mouvements anormaux) et les signes au niveau des dents (visibles à la radiographie).
Contexte
La carie des dents de lait (ou dents primaires) chez l'enfant a tendance à progresser rapidement, atteignant souvent le nerf dentaire ou la pulpe (nerfs, vaisseaux sanguins minuscules et tissu conjonctif composant le centre de la dent). Les dentistes doivent souvent avoir recours à une technique de traitement de la pulpe : coiffage pulpaire direct (un médicament est placé directement par-dessus la pulpe exposée), pulpotomie (enlèvement d'une partie de la pulpe) ou pulpectomie (enlèvement de la totalité de la pulpe dans la chambre pulpaire et le canal radiculaire de la dent). Le coiffage pulpaire direct et la pulpotomie épargnent une partie du nerf de la dent et un matériau doit donc être mis en contact avec ce tissu « vivant » de la pulpe. Les matériaux les plus couramment utilisés pour le coiffage direct de la pulpe sont l'hydroxyde de calcium, l'agrégat de trioxyde minéral, plus récent mais aussi plus coûteux, le formocrésol ou un adhésif qui permet l'adhérence de la restauration à la dent (en application directe par-dessus le nerf de la dent). Après une pulpectomie, il ne reste plus aucun nerf à l'intérieur de la dent traitée, mais l'espace créé par l'enlèvement de la pulpe doit être comblé avec un matériau, et ce matériau ne doit pas empêcher la résorption de la racine de la dent primaire afin de permettre l'évolution adéquate de la dent permanente. Après une pulpotomie, on a généralement le choix entre quatre matériaux : sulfate ferrique, formocrésol, hydroxyde de calcium ou agrégat de trioxyde minéral.
Caractéristiques des études
Le groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a mené cette revue des études existantes. Les preuves sont à jour à la date d'octobre 2013.
Nous avons trouvé 47 essais examinant le succès du traitement du nerf dentaire (traitement de la pulpe) sur 3 910 dents de lait. Ces essais ont été publiés entre 1989 et 2012 et comparent 52 options de traitement différentes.
Principaux résultats
En raison du nombre limité d'essais pour chaque comparaison, aucune option de traitement ne s'avère clairement meilleure que les autres pour le traitement des caries dentaires étendues des dents de lait chez l'enfant.
Qualité des preuves
La qualité des preuves identifiées était faible en raison des lacunes méthodologiques des différents essais, du petit nombre d'enfants inclus dans les essais et de la courte durée du suivi après le traitement.
Pour le coiffage pulpaire direct, nous n'avons pas pu identifier le meilleur matériau à appliquer sur le nerf de la dent à cause du trop petit nombre d'études et d'enfants inclus. Après une pulpotomie, l'agrégat de trioxyde minéral est peut-être le matériau qui donne le meilleur résultat ; cependant, les preuves sont limitées par des insuffisances dans la qualité des essais et la courte durée du suivi des enfants après le traitement. Après une pulpectomie, le Vitapex (pâte d'hydroxyde de calcium/iodoforme) donne peut-être de meilleurs résultats que les pâtes à l'oxyde de zinc et à l'eugénol.
D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Nous n'avons trouvé aucune preuve permettant d'identifier un médicament et une technique clairement supérieurs pour les pulpotomies. Deux médicaments sont peut-être préférables : le MTA et le sulfate ferrique. Le coût du MTA peut être dissuasif dans la pratique clinique, et le sulfate ferrique pourrait donc être utilisé dans de telles situations. En ce qui concerne les autres comparaisons pour les pulpectomies ou les coiffages pulpaires directs, le petit nombre d'études effectuant une même comparaison limite toute interprétation.
La carie dentaire fait partie des maladies chroniques de l'enfant les plus répandues dans le monde entier. En cas de caries étendues, une intervention sur la pulpe devient nécessaire. Selon la gravité de l'atteinte, trois techniques de traitement de la pulpe sont envisageables : coiffage pulpaire direct, pulpotomie et pulpectomie. Après le traitement, la cavité est remplie avec un médicament.
Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003. La précédente revue avait trouvé des preuves insuffisantes quant à l'efficacité relative des interventions combinant une technique de traitement de la pulpe et un médicament.
Évaluer les effets de différentes techniques de traitement de la pulpe et des médicaments associés pour le traitement des caries étendues des dents primaires.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 25 octobre 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane 2013, N° 9), MEDLINE via OVID (de 1946 au 25 octobre 2013), EMBASE via OVID (de 1980 au 25 octobre 2013) et Web of Science (de 1945 au 25 octobre 2013). Nous avons effectué une recherche dans OpenGrey pour trouver de la littérature grise et dans le Registre des essais des US National Institutes of Health, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour trouver des essais en cours. Nous n'avons imposé aucune restriction de langue ou de date de publication pour notre recherche dans les bases de données électroniques.
Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés qui comparaient différentes interventions sur la pulpe combinant une technique de traitement de la pulpe et un médicament chez des enfants présentant des caries étendues, atteignant la pulpe dentaire des dents primaires.
Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué les risques de biais en double. Nous avons contacté les auteurs d'essais contrôlés randomisés pour obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Les critères d'évaluation principaux étaient l'échec clinique et l'échec radiologique, tel que définis dans les essais, à 6, 12 et 24 mois. Nous avons réalisé la synthèse des données au moyen de méta-analyses par paires à l'aide de modèles à effets fixes. Nous avons évalué l'hétérogénéité statistique en utilisant des coefficients I 2 .
Nous avons inclus 47 essais (3 910 dents randomisées), contre 3 essais dans la version précédente de la revue publiée en 2003. Tous les essais étaient monocentriques et de petite taille (nombre médian de dents randomisées : 68). Globalement, le risque de biais était faible dans un seul essai et incertain ou élevé dans tous les autres. La qualité globale des preuves était faible. Les 47 essais examinaient 53 comparaisons différentes : 25 comparaisons entre des médicaments ou techniques de pulpotomie différents, 13 comparaisons entre différents médicaments pour pulpectomie, 13 comparaisons entre différents médicaments pour coiffage pulpaire direct et deux comparaisons entre pulpotomie et pulpectomie. En ce qui concerne la pulpotomie, 14 essais ont comparé l'agrégat de trioxyde minéral (MTA) avec le formocrésol (FC). Le MTA a réduit les échecs cliniques aussi bien que radiologiques à 6, 12 et 24 mois, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. Il a également donné des résultats favorables pour tous les critères d'évaluation secondaires mesurés, mais là encore, les différences entre MTA et formocrésol n'étaient pas statistiquement significatives (à l'exception de la résorption pathologique de la racine à 24 mois et de la formation d'un pont dentinaire à 6 mois). Le MTA a donné des résultats favorables par rapport à l'hydroxyde de calcium (HC) (deux essais) pour tous les paramètres mesurés, mais les différences n'étaient pas statistiquement significatives (à l'exception de l'échec radiologique à 12 mois). Lorsque l'on a comparé le MTA avec le sulfate ferrique (SF) (trois essais), le MTA donnait statistiquement moins d'échecs cliniques, radiologiques et globaux à 24 mois. Cette différence n'a pas été démontrée à six ou douze mois.
Le formocrésol a été comparé à l’hydroxyde de calcium dans sept essais et au sulfate ferrique dans sept essais. Il y a eu une différence statistiquement significative en faveur du formocrésol pour l'échec clinique à 6 et 12 mois et l'échec radiologique à 6, 12 et 24 mois. Il a également donné des résultats favorables pour tous les critères d'évaluation secondaires mesurés, mais les différences entre le formocrésol et l'hydroxyde de calcium n'étaient pas toujours statistiquement significatives à tous les points dans le temps. Les comparaisons entre formocrésol et sulfate ferrique n'ont pas donné de différence statistiquement significative entre les deux médicaments pour quelque paramètre que ce soit, en aucun point dans le temps.
Pour toutes les autres comparaisons de médicaments utilisés pendant la pulpotomie, la pulpectomie ou le coiffage pulpaire direct, le petit nombre d'études et l'incohérence des résultats limitent toute interprétation.
Traduction réalisée par Cochrane France
