Principaux messages
- Comparée à la PPC par voie nasale, la VPPI par voie nasale réduit probablement le risque d'insuffisance respiratoire après l'extubation et la réintubation.
- Par rapport à la PPC par voie nasale, la VPPI par voie nasale pourrait réduire les fuites d'air dans les espaces aériens des poumons.
Problématique de la revue
La ventilation en pression positive intermittente (VPPI) par voie nasale présente-t-elle des bénéfices à court et à long terme sans causer de risques pour les prématurés lorsqu'ils sont déconnectés d’un ventilateur ? Comment se compare-t-elle à la pression positive continue (PPC) par voie nasale ?
Qu'est-ce que la VPPI par voie nasale et la PPC par voie nasale et pourquoi sont-elles nécessaires ?
Les bébés nés avant la date prévue (prématurés) pourraient avoir des difficultés à respirer spontanément sans assistance et avoir besoin d'une assistance respiratoire. Les données probantes suggèrent que l'assistance par VPPI par voie nasale augmente l'efficacité de la PPC par voie nasale chez les prématurés qui n'ont plus besoin d'un tube endotrachéal (tube respiratoire dans la trachée). Les prématurés souffrant de problèmes respiratoires ont souvent besoin de l'aide d'une machine (ventilateur) qui leur permet de respirer régulièrement à l'aide d'un tube endotrachéal. Le processus de retrait (extubation) de cette sonde ne se déroule pas toujours sans heurts, et la sonde pourrait devoir être réintroduite si le bébé ne peut pas se débrouiller sans assistance. La PPC par voie nasale et la VPPI par voie nasale sont des moyens de soutenir la respiration des bébés de manière peu invasive, car les tubes sont courts et n'atteignent que l'arrière du nez, causant ainsi des dommages minimes aux poumons. La PPC par voie nasale et la VPPI par voie nasale pourraient être utilisées après l'extubation afin de réduire le nombre de bébés nécessitant la réinsertion de la sonde endotrachéale. La PPC par voie nasale fournit une pression régulière à l'arrière du nez qui est transmise aux poumons, aidant ainsi le bébé à respirer plus confortablement. La VPPI par voie nasale fournit la même assistance avec des respirations délivrées à une pression plus élevée par le ventilateur.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si la VPPI par voie nasale présente des bénéfices à court et à long terme sans causer de risques aux prématurés lorsqu'ils sont déconnectés d'un ventilateur et comment elle se compare à la PPC par voie nasale.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché dans les bases de données scientifiques des études comparant la PPC par voie nasale à la VPPI par voie nasale chez les prématurés (nés avant 37 semaines d’aménorrhée) qui n'avaient plus besoin d'une sonde endotrachéale. Nous avons examiné les problèmes respiratoires, la nécessité de réinsérer la sonde endotrachéale et les effets secondaires.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 19 essais comparant la PPC par voie nasale à la VPPI par voie nasale. En compilant les résultats des essais, nous avons constaté que la VPPI par voie nasale réduit probablement la nécessité de réinsérer la sonde endotrachéale chez les grands prématurés (depuis le premier jour du dernier cycle menstruel de la femme jusqu'à 28 semaines et plus). La VPPI par voie nasale pourrait également permettre de réduire le nombre de fuites d'air dans les espaces aériens des poumons. Il n'y avait que peu ou pas de différence dans les autres critères de jugement mesurés dans cette revue.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Dans les essais cliniques, les cliniciens et les investigateurs connaissaient le traitement reçu par chaque nourrisson (VPPI par voie nasale ou PPC par voie nasale). Par conséquent, nous avons une confiance modérée dans les données probantes concernant les problèmes respiratoires et la nécessité de réinsérer la sonde endotrachéale.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont valables jusqu'en janvier 2023.
La ventilation en pression positive intermittente (VPPI) par voie nasale réduit probablement l'incidence de l'échec de l'extubation et la nécessité d'une réintubation dans les 48 heures à une semaine suivant l'extubation de manière plus efficace que la pression positive continue (PPC) par voie nasale chez les grands prématurés (28 semaines d'aménorrhée et plus). Les données concernant les nourrissons de moins de 28 semaines d’aménorrhée sont rares. Les fuites d'air pulmonaire ont également été potentiellement réduites dans le groupe VPPI par voie nasale. Cependant, il n'a pas d'effet sur d'autres critères de jugement cliniques pertinents tels que la perforation gastro-intestinale, l’ECN, la maladie pulmonaire chronique ou la mortalité. La VPPI par voie nasale générée par le ventilateur semble supérieure aux dispositifs à deux niveaux pour réduire l'incidence de l'insuffisance respiratoire après l'échec de l'extubation et la nécessité d'une réintubation. La synchronisation utilisée pour administrer la VPPI par voie nasale pourrait être importante ; cependant, les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions solides.
Les futurs essais devraient porter sur un nombre suffisant de nourrissons, en particulier ceux de moins de 28 semaines d'aménorrhée, afin de détecter les différences en termes de décès ou de maladies pulmonaires chroniques. Ils devraient également comparer différentes catégories de dispositifs, déterminer l'impact de la synchronisation de la VPPI par voie nasale sur la tolérance et l'efficacité de la technique, ainsi que la meilleure combinaison de réglages pour la VPPI par voie nasale (débit, pression maximale et la pression expiration positive). Les essais doivent s'efforcer de faire correspondre la pression moyenne des voies aériennes entre les groupes d'intervention afin de permettre une meilleure comparaison. L'assistance respiratoire ajustée au niveau neuronal doit faire l'objet d'une évaluation plus approfondie au moyen d'essais randomisés de puissance suffisante.
La pression positive continue (PPC) par voie nasale est une méthode utile pour fournir une assistance respiratoire après l'extubation. La ventilation en pression positive intermittente (VPPI) par voie nasale peut compléter la PPC par voie nasale en délivrant les insufflations du ventilateur par l'intermédiaire des pinces nasales.
Objectif principal
Déterminer les effets de la prise en charge par VPPI par voie nasale par rapport à la PPC par voie nasale sur la nécessité d'une assistance ventilatoire supplémentaire chez les prématurés dont la sonde endotrachéale a été retirée après une période de ventilation à pression positive intermittente.
Objectifs secondaires
Comparer les taux de distension abdominale, de perforation gastro-intestinale, d'entérocolite nécrosante, de maladie pulmonaire chronique, de fuite d'air pulmonaire, de mortalité, de durée d'hospitalisation, de taux d'apnée et du niveau neurodéveloppemental à 18 et 24 mois pour la VPPI par voie nasale et la PPC par voie nasale.
Comparer l'effet de la VPPI par voie nasale par rapport à la PPC par voie nasale délivrée via des ventilateurs ou des appareils à deux niveaux, et évaluer les effets de la synchronisation de la ventilation, ainsi que la force des interventions dans différents contextes économiques.
Nous avons utilisé les méthodes de recherche standard et exhaustives de Cochrane. La dernière date de recherche était janvier 2023.
Nous avons inclus des essais randomisés et quasi randomisés portant sur des prématurés ventilés (moins de 37 semaines d'aménorrhée) prêts à être extubés et bénéficiant d'une assistance respiratoire non invasive. Les interventions étaient la VPPI par voie nasale et la PPC par voie nasale.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane. Notre critère de jugement principal était 1. l'insuffisance respiratoire. Nos critères de jugement secondaires étaient les suivants : 2. réintubation endotrachéale, 3. distension abdominale, 4. perforation gastro-intestinale, 5. entérocolite nécrosante (ECN), 6. maladie pulmonaire chronique, 7. fuite d'air pulmonaire, 8. mortalité, 9. hospitalisation, 10. apnée et bradycardie, et 11. niveau neurodéveloppemental.
Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus 19 essais (2738 nourrissons). Comparativement à la PPC par voie nasale, la VPPI par voie nasale réduit probablement le risque d'insuffisance respiratoire après l'extubation (risque relatif (RR) 0,75, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,67 à 0,84 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 11, IC à 95 % 8 à 17 ; 19 essais, 2738 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et de réintubation endotrachéale (RR 0.78, IC à 95 % 0,70 à 0,87 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 12, IC à 95 % 9 à 25 ; 17 essais, 2608 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et pourrait réduire les fuites d'air pulmonaire (RR 0,57, IC à 95 % 0,37 à 0,87 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 50, IC à 95 % 33 à infini ; 13 essais, 2404 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La VPPI par voie nasale entraîne probablement peu ou pas de différence en ce qui concerne la perforation gastro-intestinale (RR 0,89, IC à 95 % 0,58 à 1,38 ; 8 essais, 1478 nourrissons, données probantes d’un niveau de confiance faible), l’ECN (RR 0,86, IC à 95 % 0,65 à 1.15 ; 10 essais, 2069 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), la maladie pulmonaire chronique définie par le besoin en oxygène à 36 semaines (RR 0,93, IC à 95 % 0,84 à 1,05 ; 9 essais, 2001 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et la mortalité avant la sortie de l'hôpital (RR 0,81, IC à 95 % 0,61 à 1,07 ; 11 essais, 2258 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Si l'on considère l'analyse en sous-groupes, la VPPI par voie nasale générée par le ventilateur réduit probablement l'insuffisance respiratoire après la sortie de l'hôpital (RR 0,49, IC à 95 % 0,40 à 0,62 ; 1057 nourrissons ; I 2 = 47 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), tandis que les dispositifs à double niveau (RR 0.95, IC à 95 % 0,77 à 1,17 ; 716 nourrissons) ou une combinaison de dispositifs générés par le ventilateur et de dispositifs à double niveau entraîne probablement peu ou pas de différence (RR 0,87, IC à 95 % 0,73 à 1,02 ; 965 nourrissons).
Post-édition effectuée par Stéphanie Antoun et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr