La rééducation après la chirurgie pour le traitement de la hernie discale lombaire

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves sur les effets des programmes de rééducation sur la douleur, la récupération, la fonction et le retour au travail chez les personnes ayant subi une chirurgie discale lombaire.

Contexte

Une « hernie » ou la saillie d'un disque intervertébral serait la cause la plus courante d'une douleur de la jambe associée à un nerf « pincé » ou comprimé dans le bas du dos. Beaucoup de patients sont traités avec une combinaison de mesures non chirurgicales comme les médicaments ou la kinésithérapie. Les patients présentant des symptômes persistants peuvent subir une intervention chirurgicale. Bien que 78 % 95 % des patients se porteront mieux après l'opération, certains continueront à souffrir de symptômes. On estime que 3 % à 12 % des patients qui subissent une chirurgie discale auront des symptômes récurrents, et la plupart de ceux-là subiront une nouvelle opération.

Les programmes de rééducation, tels que les exercices de kinésithérapie et les conseils sur la reprise des activités normales, telles que le retour au travail, sont des approches courantes après la chirurgie.

Caractéristiques des études

Cette revue mise à jour a évalué l'efficacité de différents programmes de rééducation pour les patients ayant subi une chirurgie discale lombaire pour la première fois. Nous avons inclus 22 essais contrôlés randomisés totalisant 2 503 participants, des hommes et des femmes entre 18 et 65 ans. Les preuves sont à jour en mai 2013. Le plus souvent, le traitement avait débuté quatre à six semaines après l'opération, mais le début du traitement allait de deux heures à 12 mois après la chirurgie. Des variations considérables ont été observées dans le contenu, la durée et l'intensité des traitements (par ex. des programmes d'exercices). La durée des interventions variait de deux semaines à un an ; la plupart des programmes ont duré six à 12 semaines. Les participants rapportaient en moyenne une douleur d'intensité grave (56 points sur une échelle de zéro à cent, 100 étant la pire douleur possible). La plupart des études comparaient (1) l'exercice physique à l'absence de traitement, (2) l'exercice intense à l'exercice de faible intensité ou (3) l'exercice supervisé à l'exercice à domicile, débutant le plus souvent quatre à six semaines après la chirurgie. Les comparaisons dans cette revue portaient sur (1) l'exercice physique par rapport à l'absence de traitement, (2) l'exercice intense par rapport à l'exercice de faible intensité et (3) l'exercice supervisé par rapport à l'exercice à domicile.

Résultats principaux

Les patients ayant participé à des programmes d'exercices quatre à six semaines après la chirurgie rapportaient légèrement moins de douleurs et d'incapacité à court terme que ceux n'ayant reçu aucun traitement. Les patients ayant participé à des programmes d'exercice intense rapportaient légèrement moins de douleurs et d'incapacité à court terme que les patients participant à des programmes d'exercice de faible intensité. Les patients dans des programmes d'exercice supervisé rapportaient peu ou aucune différence dans la douleur et l'incapacité par rapport aux patients dans des programmes d'exercice à domicile. Sur ce point, il était difficile de tirer des conclusions définitives en l'absence de preuves de qualité élevée.

Aucun des essais n'a rapporté d'augmentation du taux de réopération après une première intervention de chirurgie lombaire.

Les preuves ne permettent pas de dire si tous les patients devraient recevoir un traitement après l'opération ou seulement ceux chez qui des symptômes persistent quatre à six semaines plus tard.

Qualité des preuves

Les limitations méthodologiques constatées dans la moitié des essais suggèrent que les résultats doivent être lus avec prudence. La plupart des traitements n'ont été évalués que dans un seul essai. Par conséquent, pour la plupart des interventions, seules des preuves de qualité faible à très faible indiquent qu'aucune conclusion définitive ne peut être formulée concernant leur efficacité.

Conclusions des auteurs : 

Une variation considérable était observée dans le contenu, la durée et l'intensité des programmes de rééducation inclus dans cette revue, et des preuves de qualité élevée ou modérée n'ont été identifiées pour aucun d'entre eux. Les programmes d'exercice débutant quatre à six semaines après l'intervention chirurgicale semblent conduire à une diminution plus rapide de la douleur et de l'incapacité que l'absence de traitement, avec des ampleurs de l'effet faibles et moyennes, et les programmes d'exercice intense semblent conduire à une diminution légèrement plus rapide de la douleur et de l'incapacité que celle constatée avec les programmes de faible intensité, mais la qualité globale des preuves est seulement faible à très faible. Aucune différence significative n'a été observée entre les programmes d'exercice supervisé et à domicile pour le soulagement de la douleur, l'incapacité ou l'effet global perçu. Aucun des essais n'a rapporté une augmentation du taux de réopération après une première intervention de chirurgie lombaire. Il y a un fort besoin d'essais contrôlés randomisés de haute qualité.

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Contexte : 

Plusieurs programmes de rééducation existent pour les personnes ayant fait l'objet d'une chirurgie discale lombaire.

Objectifs : 

Déterminer si la rééducation active après la chirurgie discale lombaire est plus efficace que l'absence de traitement, et décrire quel type de rééducation active est le plus efficace. Ceci est la deuxième mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002.

Premièrement, nous avons regroupé les traitements selon le début du traitement.
1. Rééducation active débutant immédiatement après l'intervention chirurgicale.
2. Rééducation active débutant quatre à six semaines après l'intervention chirurgicale.
3. Rééducation active débutant plus de 12 mois après l'intervention chirurgicale.

Pour chaque regroupement, les comparaisons suivantes ont été étudiées.
A. Rééducation active versus absence de traitement, placebo ou témoins sur liste d'attente.
B. Rééducation active versus d'autres types de rééducation active.
C. Intervention spécifique en plus de la rééducation active versus rééducation active seule.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2013, numéro 4) et MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro et PsycINFO jusqu'à mai 2013.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus uniquement des essais contrôlés randomisés (ECR).

Recueil et analyse des données : 

En binômes, les auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et le risque de biais des études. Des méta-analyses ont été effectuées lorsque les études étaient cliniquement homogènes. L'approche GRADE a été utilisée pour déterminer la qualité globale des preuves.

Résultats principaux : 

Dans cette mise à jour, nous avons identifié huit nouvelles études, incluant ainsi un total de 22 essais (2 503 participants), dont 10 présentaient un faible risque de biais. La plupart des programmes de rééducation ont été évalués dans une seule étude. Des hommes et des femmes étaient inclus, et dans l'ensemble âge moyen était de 41,4 ans. Tous les participants avaient été opérés par discectomie standard, microdiscectomie et, dans une étude, laminectomie standard et (micro)discectomie. La durée moyenne de l'intervention de rééducation était de 12 semaines ; huit études ont évalué des programmes d'exercice de six à huit semaines et huit autres des programmes d'exercice de 12 à 13 semaines. Les programmes étaient conduits dans des établissements de soins primaires et secondaires et débutaient soit immédiatement après la chirurgie (n = 4), soit quatre à six semaines (n = 16) ou un an après la chirurgie (n = 2). En général, la qualité globale des preuves est faible à très faible. Les programmes de rééducation commençant immédiatement après la chirurgie n'étaient pas plus efficaces que leurs interventions de contrôle, qui incluaient de l'exercice. Des preuves de qualité faible à très faible suggèrent qu'il n'y avait aucune différence entre les programmes de rééducation spécifiques (prise en charge multidisciplinaire, activité progressive comportementale, force et étirements) débutant quatre à six semaines après l'intervention chirurgicale et leurs comparateurs, qui incluaient de l'exercice sous une forme ou une autre. Des preuves de qualité faible montrent que la kinésithérapie à partir de quatre à six semaines après l'intervention chirurgicale conduisait à une meilleure fonction que l'absence de traitement ou l'éducation seule, et que la rééducation multidisciplinaire coordonnée par des conseillers médicaux conduisait à une reprise du travail plus rapide que les soins habituels. Un regroupement statistique n'a été effectué que pour trois comparaisons dans lesquelles les programmes de réadaptation avaient débuté quatre à six semaines après l'intervention chirurgicale : programmes d'exercice versus absence de traitement, programmes d'exercice intense versus de faible intensité et programmes d'exercice supervisé versus à domicile. Des preuves de très faible qualité (cinq ECR, N = 272) montrent que les exercices sont plus efficaces que l'absence de traitement pour la douleur lors du suivi à court terme (différence moyenne standardisée (DMS) -0,90 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -1,55 à -0,24), et des preuves de qualité faible (quatre ECR, N = 252) suggèrent que les exercices sont plus efficaces pour le statut fonctionnel au suivi à court terme (DMS -0,67 ; IC à 95 % -1,22 à -0,12) et qu'aucune différence en termes de statut fonctionnel n'était observée au suivi à long terme (trois ECR, N = 226 ; DMS -0,22 ; IC à 95 % -0,49 à 0,04). Aucune de ces études n'a rapporté que l'exercice augmentait le taux de réopération. Des preuves de très faible qualité (deux ECR, N = 103) montrent que les programmes d'exercice intense sont plus efficaces que les programmes de faible intensité pour la douleur à court terme (différence moyenne pondérée (DMP) -10,67 ; IC à 95 % -17,04 à -4,30), et des preuves de qualité faible (deux ECR, N = 103) montrent qu'ils sont plus efficaces pour le statut fonctionnel à court terme (DMS -0,77 ; IC à 95 % -1,17 à -0,36). Des preuves de très faible qualité (quatre ECR, N = 154) suggèrent qu'il n'y a aucune différence significative entre les programmes d'exercice supervisé ou à domicile pour le soulagement de la douleur à court terme (DMS -0,76 ; IC à 95 % -2,04 à 0,53) ou le statut fonctionnel (quatre ECR, N = 154 ; DMS -0,36 ; IC à 95 % -0,88 à 0,15).

Notes de traduction : 
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