Mitomycine C dans la chirurgie du glaucome

Le traitement chirurgical du glaucome est généralement réservé aux cas graves qui ne peuvent être contrôlés par d'autres moyens tels que les traitements médicamenteux ou par laser. Un traitement chirurgical peut être réalisé dans la plupart des types de glaucome, afin de réduire la pression intraoculaire qui, si elle reste incontrôlée, risque d’endommager irrémédiablement le nerf optique et d’entraîner la perte de la vue. Il existe un certain nombre de variantes de la chirurgie filtrante, mais la procédure la plus couramment pratiquée est la trabéculectomie qui consiste à façonner une voie de drainage protégée à travers la paroi de l'œil sous la paupière supérieure et à laisser s’écouler l’humeur aqueuse sous la conjonctive (membrane tapissant le globe oculaire) pour former une bulle de filtration. La formation de tissu cicatriciel fibreux pendant le processus de cicatrisation peut provoquer la fermeture de cette voie de drainage et un échec chirurgical avec une élévation de la pression. La mitomycine C est un agent puissant qui empêche la cicatrisation fibreuse en inhibant la multiplication des cellules qui produisent le tissu cicatriciel fibreux. La présente revue recherche s’il existe des preuves attestant que son utilisation pendant les phases initiales d’une intervention chirurgicale afin de prévenir la cicatrisation excessive de la conjonctive, réduit le risque d'échec de l'opération. Trois types de patients ont été inclus : les patients à haut risque d'échec en raison d’un échec chirurgical antérieur ou d'autres complications, ceux ayant une intervention associant chirurgie de la cataracte et du glaucome et ceux ayant une trabéculectomie primitive - à savoir ceux opérés pour la première fois de leur glaucome. La revue a trouvé des preuves selon lesquelles la mitomycine C réduit le risque d'échec chirurgical à la fois pour les interventions chirurgicales à haut risque et les interventions chirurgicales primitives, mais aucune preuve pour les interventions associant chirurgie de la cataracte et du glaucome. Mais il a également été noté un risque d'effets indésirables, y compris un risque accru de cataractes (sauf dans le groupe associant chirurgie de la cataracte et du glaucome). Il n’existe que quelques études sur chaque catégorie de patients et la plupart ne sont que de qualité médiocre ou modérée.

Conclusions des auteurs : 

La MMC en peropératoire réduit le risque d'échec chirurgical pour les yeux qui n'ont subi aucune intervention chirurgicale antérieure et pour les yeux à haut risque d'échec. Comparativement au placebo, elle réduit la PIO moyenne à 12 mois dans tous les groupes de participants à cette étude. Hormis l’augmentation de la formation de cataractes consécutive à l’administration de MMC, la puissance statistique était insuffisante pour détecter une quelconque augmentation des autres effets secondaires graves tels que l’endophtalmie.

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Contexte : 

Une trabéculectomie est pratiquée en tant que traitement du glaucome pour réduire la pression intra-oculaire (PIO). La mitomycine C (MMC) est un antimétabolite utilisé durant les phases initiales d'une trabéculectomie pour éviter une cicatrisation fibreuse post-opératoire excessive et réduire ainsi le risque d'échec chirurgical.

Objectifs : 

Évaluer les effets de la MMC en peropératoire comparativement à un placebo dans la trabéculectomie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (qui contient le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (The Cochrane Library Numéro 4, 2009), MEDLINE (de janvier 1966 à janvier 2010), EMBASE (de janvier 1980 à janvier 2010 ), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (de janvier 1982 à janvier 2010), OpenSIGLE (Janvier 2010) et l’UK Clinical Trials Gateway (UKCTG) (Janvier 2010). Nous avons également contacté les investigateurs des essais inclus dans la revue pour leur demander s'ils avaient connaissance d’autres études. Aucune restriction concernant la langue ou la date de publication n'a été appliquée aux recherches d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 19 janvier 2010.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) sur l’administration en peropératoire de MMC comparée à un placebo ou à l’absence de traitement d’appoint dans le cadre d’une trabéculectomie.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait les données. Nous avons contacté les investigateurs pour obtenir les informations manquantes.

Résultats principaux : 

Onze essais, totalisant 698 participants, ont été inclus. Les essais incluaient trois types de participants (à haut risque d'échec, trabéculectomie associée à une chirurgie de la cataracte, aucune intervention chirurgicale antérieure). La mitomycine C semble réduire le risque relatif d'échec de la trabéculectomie à la fois pour les yeux à haut risque d’échec (risque relatif 0,32, intervalle de confiance à 95 % : de 0,20 à 0,53) et ceux opérés pour la première fois (risque relatif 0,29 ; intervalle de confiance à 95% de 0,16 à 0,53). Aucun effet significatif sur l'échec chirurgical n’a été noté dans le groupe subissant une trabéculectomie associée à une extraction de la cataracte. La PIO moyenne a été significativement réduite à 12 mois dans les trois groupes de participants recevant de la MMC comparativement au placebo. Aucune augmentation significative des complications menaçant la fonction visuelle n’a été détectée. Toutefois, aucun de ces essais n’était assez grand ou d'une durée suffisante pour traiter la question du risque à long terme d'infection de la bulle de filtration et d'endophtalmie signalé dans les études observationnelles. Il existe des preuves selon lesquelles la MMC entraîne une augmentation du risque de cataracte.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.