La thrombolyse pour le traitement de la thrombose veineuse profonde aiguë

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans l'une des veines des jambes. Le caillot peut se rompre et se déplacer dans les poumons, entraînant une obstruction potentiellement grave du flux sanguin (embolie pulmonaire ou EP). En raison des dommages causés dans la veine de la jambe, un syndrome post-thrombotique (SPT) peut se développer à tout moment au cours des années qui suivent. Les symptômes comprennent : des douleurs dans les jambes, un gonflement du membre, une modification de la couleur de la peau et des ulcères aux jambes, conduisant à une perte de la mobilité. Les anticoagulants sont le traitement standard pour la TVP ou la présence d'un caillot dans l'une des veines des mollets. Ils fluidifient le sang pour réduire la formation de nouveaux caillots et prévenir l'EP ; mais un SPT peut encore survenir malgré cela. La thrombolyse détruit le caillot de sang. Pour la TVP, les médicaments tels que la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène sont administrés par perfusion dans une veine du bras, du pied ou, dans certains cas, directement à l'endroit où le caillot se situe à l'aide d'un cathéter et d'un examen de contrôle radiographique. Ces deux traitements peuvent entraîner des complications telles que des saignements, un accident vasculaire cérébral (AVC) ou encore une hémorragie intracérébrale.

Caractéristiques de l'étude et principaux résultats

Les résultats de la revue sont basés sur 17 essais contrôlés qui randomisaient un total de 1103 personnes ayant une TVP aiguë (dans les 21 jours suivant l'apparition des symptômes) pour recevoir une thrombolyse ou un traitement anticoagulant. Les essais ont été réalisés principalement aux États-Unis, en Scandinavie, en Allemagne et au Royaume-Uni. Tous les essais incluaient des hommes et des femmes âgés de 18 à 75 ans avec une prépondérance pour les personnes âgées.

La présente revue (à jour jusqu'à février 2016) a montré que la thrombolyse peut présenter des avantages par rapport au traitement anticoagulant standard. La thrombolyse permet de dissoudre efficacement le caillot de sorte que la dispersion complète de celui-ci se produit plus souvent avec la thrombolyse qu'avec un traitement anticoagulant standard. Le débit sanguin dans la veine affectée (perméabilité veineuse) était également mieux maintenue. Trois essais (306 participants) d'une durée supérieure à six mois ont trouvé que moins de personnes avaient développé des SPT lorsqu'elles avaient été traités par une thrombolyse, soit 45 % par rapport à 66 % dans le groupe ayant reçu le traitement anticoagulant standard. Deux essais (211 participants) d'une durée supérieure à cinq ans ont également montré que le nombre de personnes ayant développé un SPT était moindre lorsqu'elles avaient été traitées par une thrombolyse.

Les personnes ayant reçu une thrombolyse présentaient davantage de complications hémorragiques qu'avec un traitement anticoagulant standard (10 % contre 8 %). La plupart des épisodes hémorragiques et les cas de décès sont néanmoins survenus dans les études plus anciennes. L'utilisation de critères d'éligibilité stricts semble avoir amélioré l'innocuité de ce traitement, qui est efficace lorsqu'il est administré directement dans le caillot de sang au travers d'un cathéter ou directement dans la circulation sanguine via une autre veine.

Qualité des preuves

Nous avons utilité l'évaluation GRADE et la qualité des preuves a été jugée comme étant modérée en raison des nombreux essais présentant un faible nombre de participants. Cependant, les résultats des études étaient cohérents et nous avons raisonnablement confiance dans ces résultats.

Conclusions des auteurs : 

La thrombolyse augmente la perméabilité des veines et réduit l'incidence du SPT suite à une TVP proximale de 33 % (réduction relative du risque). Les preuves suggèrent qu'une administration systémique et une TDC ont une efficacité similaire. Les critères d'éligibilité stricts semblent avoir amélioré l'innocuité dans les études récentes et sont peut être nécessaires pour réduire le risque de complications hémorragiques. Ces critères peuvent néanmoins limiter l'applicabilité de ce traitement. Chez les personnes ayant été traitées, il existe une petite augmentation du risque de saignement. En utilisant l'évaluation GRADE, les preuves ont été jugées de qualité modérée en raison des nombreux essais présentant un faible nombre de participants. Cependant, les résultats des études étaient cohérents et nous avons raisonnablement confiance dans ces résultats.

Lire le résumé complet...
Contexte : 

Le traitement standard pour la thrombose veineuse profonde vise à réduire les complications immédiates. L'utilisation de la thrombolyse ou des médicaments permettant de dissoudre le caillot pourrait réduire les complications au long terme du syndrome post-thrombotique (SPT), dont la douleur, le gonflement, la décoloration de la peau, ou l'ulcère veineux de la jambe affectée. Cette publication est la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004.

Objectifs : 

Évaluer les effets de la thérapie thrombolytique et des anticoagulants par rapport aux anticoagulants seuls pour la prise en charge des personnes atteintes d'une thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur, telle que déterminée par les effets sur l'embolie pulmonaire, les récurrences de thromboembolies veineuses, les hémorragies majeures, les complications post-thrombotiques, la perméabilité veineuse et la fonction veineuse.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane des informations vasculaires (CIS) a effectué des recherches dans le registre spécialisé (en février 2016). En outre, le CIS a effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais (CENTRAL (2016, numéro 1)). Des registres d'essais ont été consultés pour obtenir des informations sur des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) examinant la thrombolyse et les anticoagulants versus l'anticoagulation seule pour une TVP aiguë ont été pris en compte.

Recueil et analyse des données : 

Pour cette mise à jour (2016), LW et CB ont sélectionné les essais, extrait les données de manière indépendante, et recherché les conseils de MPA lorsque cela était nécessaire. Nous avons évalué la qualité des études avec l'outil Cochrane de risque de biais. Pour les résultats dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance à 95 % correspondant (IC). Les données ont été combinées à l'aide d'un modèle à effets fixes, sauf si une hétérogénéité significative avait été identifiée ; auquel cas un modèle à effets aléatoires a été utilisé. Le système GRADE a été utilisé pour évaluer la qualité globale des preuves soutenant les critères de jugement évalués dans cette revue.

Résultats principaux : 

Dix-sept ECR comprenant au total 1103 participants ont été inclus. Ces études différaient à la fois dans les agents thrombolytiques utilisés et dans la technique pour les administrer. Les thrombolyses systémiques, loco-régionales et dirigées par cathéter (TDC) ont toutes été incluses. Quatorze études ont été considérées comme présentant un faible risque de biais et trois études ont été considérées comme présentant un risque de biais élevé. Nous avons combiné les résultats dans une catégorie unique (toutes les thrombolyses) par rapport à un traitement anticoagulant standard. La lyse complète du caillot a plus souvent été observée dans le groupe de traitement lors du suivi précoce (RR 4,91 ; IC à 95 % 1,66 à 14,53, P = 0,004) et lors du suivi intermédiaire (RR 2,44 ; IC à 95 % 1,40 à 4,27, P = 0,002 ; preuves de qualité modérée). Un effet similaire a été observé pour chaque degré d'amélioration de la perméabilité veineuse. Jusqu'à cinq ans après le traitement, un nombre significativement moins élevé de SPT est survenu chez les participants ayant reçu une thrombolyse (RR 0,66, IC à 95 % 0,53 à 0,81 ; P < 0,0001 ; preuves de qualité modérée). Cette réduction du SPT était encore présente lors du suivi tardif (au-delà de cinq ans) dans deux études (RR 0,58, IC à 95 % 0,45 à 0,77 ; P < 0,0001 ; preuves de qualité modérée). La quantité d'ulcères aux jambes était également réduite bien que les données étaient limitées par le faible nombre d'événements (RR 0,87 ; IC à 95 % 0,16 à 4,73, P = 0,87). Les personnes ayant reçu une thrombolyse avaient un risque accru de complications hémorragiques (RR 2,23 ; IC à 95 % 1,41 à 3,52, P = 0,0006 ; preuves de qualité modérée). Trois AVC sont survenus dans le groupe de traitement, tous dans des essais réalisés avant 1990, et aucun dans le groupe témoin. Il n'y a eu aucun effet significatif détecté sur la mortalité lors du suivi précoce ou intermédiaire. Les données quant à l'occurrence de l'embolie pulmonaire (EP) et des récurrences de TVP n'étaient pas concluantes. La thrombolyse systémique et la TDC présentaient des niveaux d'efficacité comparables. Les études sur la TDC incluaient deux essais portant sur les TVP fémorales et ilio-fémorales, et les résultats de ceux-ci sont cohérents avec ceux des essais portant sur la thrombolyse systémique pour les TVP situées à d'autres endroits.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Tools
Information
Partager/Enregistrer

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens. Cliquez-ici pour plus d'informations à propos de notre projet de traduction.