Les personnes qui sont dépendantes aux opiacés présentent des risques importants de surdose d'opiacés, d'infection par le virus du VIH, de l'hépatite B et C, et d'activité criminelle. Cela a conduit à une approche de traitement de réduction des dommages de la dépendance aux médicaments. Le traitement a pour but de réduire ces risques et les rechutes de consommation d'opiacés et de polytoxicomanie, et de favoriser l'ajustement psychosocial. Le traitement de maintien à la méthadone est un traitement de substitution des opiacés à long terme qui est utilisé pour gérer la dépendance aux opiacés, réduire l'usage illicite d'opiacés et favoriser le maintien dans le traitement. Pris oralement et actif pendant 24 à 36 heures, il s'agit d'un médicament opiacé qui élimine les effets euphorisants de l'héroïne et réduit les symptômes de sevrage, tout en étant compatible avec des activités normales au travail ou à l'école. Les auteurs de la revue ont identifié 21 essais contrôlés portant sur un total de 5 994 consommateurs d'opiacés. Dans 11 de ces essais, tous issus des Etats-Unis, 2 279 participants ont été randomisés pour recevoir un traitement à la méthadone à différentes doses ou un autre traitement (buprénorphine ou lévométhadyl). Le traitement a duré entre sept et 53 semaines. Les 10 autres essais contrôlés n'ont pas randomisé l'ensemble des 3 715 participants pour recevoir un traitement. Ces essais provenaient de plusieurs pays différents et suivaient des consommateurs d'opiacés pendant une durée de un à 10 ans. Les doses plus importantes de méthadone (60 à 100 mg/jour) ont été plus efficaces que les doses plus faibles (1 à 39 mg/jour) pour maintenir les consommateurs d'opiacés dans le traitement et pour réduire l'usage illicite d'héroïne et de cocaïne pendant le traitement. Les effets secondaires de la méthadone ont semblé être identiques aux différentes doses, dans un essai uniquement.
L'organisation et la régulation du traitement de maintien à la méthadone varient de façon importante et certains pays ont des directives claires pour la mise en œuvre du programme. Le traitement de maintien à la méthadone implique la prescription d'un médicament qui entraîne lui-même une dépendance. Cela signifie que le traitement n'a pas naturellement pour objectif la guérison complète de l'individu.
Les doses de méthadone de 60 à 100 mg/jour sont plus efficaces que les doses plus faibles pour maintenir les patients dans le traitement et réduire l'usage d'héroïne et de cocaïne au cours du traitement. Trouver la dose optimale est capacité clinique, mais le clinicien doit prendre en compte ces conclusions dans les stratégies de traitement.
Le traitement de maintien à la méthadone (TMM) est une thérapie de substitution des opiacés à long terme, efficace dans la gestion de la dépendance aux opiacés. Même si le TMM à forte dose est recommandé pour réduire la consommation illicite d'opiacés et favoriser un plus long maintien dans le traitement, actuellement « l'organisation et la régulation du traitement de maintien à la méthadone varient de façon importante ».
Evaluer l'efficacité de différents dosages de TMM pour modifier les critères de jugement sanitaires et sociaux et favoriser le fonctionnement familial, professionnel et relationnel des patients.
Nous avons effectué des recherches dans :
- MEDLINE (OVID de 1966 à 2001)
- EMBASE (de 1988 à 2001)
- ERIC (de 1988 à 2001)
- Psychinfo (de 1947 à 2001)
- le registre Cochrane des essais contrôlés (CCTR) (de 1947 à 2001)
- le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les drogues et l'alcool (CDAG) (de 1947 à 2001)
La stratégie de recherche dans le CDAG a été appliquée avec une stratégie MESH spécifique.
On a recherché des études supplémentaires par :
· des lettres aux auteurs
· une consultation des bibliographies.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études prospectives contrôlées (EPC) évaluant le maintien à la méthadone à différentes doses dans la gestion de la dépendance aux opiacés. Les essais non randomisés ont été inclus lorsqu'un ajustement correct a été effectué en fonction des facteurs de confusion au stade de l'analyse.
L'extraction des données a été réalisée séparément par deux évaluateurs. Les divergences ont été résolues par un troisième évaluateur. Les évaluations de la qualité de la méthodologie des études ont été réalisées au moyen de la liste de contrôle du CDAG.
22 études ont été exclues. 21 études ont été incluses : 11 étaient des ECR (2 279 participants) et 10 étaient des EPC (3 715 participants).
Résultats : Taux de maintien dans le traitement - ECR : Fortes versus faibles doses lors d'un suivi à court terme : RR=1,36 [1,13 ; 1,63] et à long terme : RR=1,62 [0,95 ; 2,77].
Usage d'opiacés (déclaré), nombre de fois/semaine - ECR : fortes versus faibles doses DMP= -2,00 [-4,77 ; 0,77] fortes vs moyennes doses DMP= -1,89 [-3,43 ; -0,35]
Abstinence d'opiacés, (d'après les urines) à >3-4 semaines - ECR : fortes versus faibles doses : RR=1,59 [1,16 ; 2,18] fortes vs moyennes doses RR=1,51 [0,63 ; 3,61]
Abstinence de cocaïne (d'après les urines) à >3-4 semaines - ECR : fortes versus faibles doses RR=1,81 [1,15 ; 2,85]
Mortalité par surdose - EPC : forte dose versus faible dose à un suivi de 6 ans : RR=0,29 [0,02-5,34] forte dose vs moyenne dose à un suivi de 6 ans : RR=0,38 [0,02-9,34] moyenne dose vs faible dose à un suivi de 6 ans : RR=0,57 [0,06-5,06]