Problématique de la revue
Quels sont les effets des antibiotiques macrolides chez les personnes atteintes de mucoviscidose (également appelé fibrose kystique) et d'une infection des voies respiratoires ?
Principaux messages
- Les personnes atteintes de mucoviscidose sont plus sujettes aux infections thoraciques causées par des bactéries qui peuvent être difficiles à traiter.
- Les antibiotiques macrolides (tels que l'azithromycine et la clarithromycine) pourraient atténuer les effets des bactéries.
- Un antibiotique macrolide, l'azithromycine, peut améliorer la fonction pulmonaire à six mois par rapport à un placebo (traitement sans principe actif) et pourrait réduire le risque de présenter une poussée d'infection pulmonaire. Nous ne savons pas si une dose plus élevée d'azithromycine est meilleure qu'une dose plus faible, ni si l'azithromycine inhalée est meilleure que l'azithromycine par voie orale. La prise d'azithromycine par voie orale une fois par semaine plutôt qu'une fois par jour entraîne probablement une amélioration moindre de la fonction pulmonaire, mais le délai avant une poussée est probablement plus long dans le groupe hebdomadaire.
- Les données probantes actuelles ne soutiennent pas l'utilisation à plus long terme de l'azithromycine pour toutes les personnes atteintes de mucoviscidose.
Introduction
Les personnes atteintes de mucoviscidose souffrent d'infections des voies respiratoires, souvent causées par la bactérie Pseudomonas aeruginosa , qui résiste à presque tous les antibiotiques qui peuvent être avalés (par voie orale). Les antibiotiques macrolides, tels que l'azithromycine et la clarithromycine, n'ont pas d'effet direct sur Pseudomonas aeruginosa , mais ils pourraient réduire l'activité de ces bactéries.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si l'utilisation d'antibiotiques macrolides (généralement pris par voie orale) affectait la santé des personnes atteintes de mucoviscidose et si ces médicaments avaient des effets secondaires.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché les études qui portaient sur les effets des antibiotiques macrolides chez les enfants et les adultes atteints de mucoviscidose et avons résumé les données probantes.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 14 études, qui ont réparti de manière aléatoire un total de 1467 enfants et adultes dans différents groupes de traitement, que nous avons inclus dans cette revue. Onze études ont comparé l'azithromycine à un placebo, une étude a comparé deux doses différentes d'azithromycine (dose élevée contre dose faible), une étude a comparé l'azithromycine inhalée à l'azithromycine orale, et une étude a comparé l'azithromycine orale une fois par semaine à une fois par jour.
Résultats principaux
Nous avons constaté une légère amélioration de la fonction pulmonaire chez les personnes ayant reçu de l'azithromycine par rapport à un placebo au bout de six mois, ainsi qu'une diminution du risque de flambée de l'infection. Le risque d'effets secondaires (tels que vomissements, diarrhées et maux de tête) était similaire dans les deux groupes, de même que le risque d'une nouvelle infection par Pseudomonas aeruginosa . En ce qui concerne la fonction pulmonaire et la poussée de l'infection, nous n'étions pas certains qu'une dose plus élevée d'azithromycine soit meilleure qu'une dose plus faible (mais une seule étude chez l'enfant a examiné la dose), ou que l'azithromycine inhalée soit meilleure que l'azithromycine orale. La prise d'azithromycine par voie orale une fois par semaine plutôt qu'une fois par jour entraîne probablement une amélioration moindre de la fonction pulmonaire, mais le délai avant une poussée est probablement plus long dans le groupe prenant l'azithromycine une fois par semaine.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous n'avons pas pu combiner tous les résultats des études car ils ont été mesurés de différentes manières et à différents points de mesure ; les futurs essais devraient se pencher sur cette question. De plus, maintenant que de nombreuses personnes atteintes de mucoviscidose sont traitées avec les nouvelles thérapies modulatrices (par exemple, elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor), il est important d'évaluer comment les antibiotiques macrolides affectent la santé de ces personnes. Dans les études que nous avons trouvées pour cette revue, aucune des personnes participant à l'étude n'était traitée par des thérapies modulatrices.
Nous sommes en mesure de rapporter avec confiance les résultats des études qui ont comparé l'azithromycine au placebo, car ces études ont été bien menées et ont inclus un plus grand nombre de participants. Les données probantes issues des études comparant des doses élevées et faibles ou l'azithromycine nébulisée et l'azithromycine par voie orale étaient beaucoup moins sûres, car les études étaient de petite taille et il existait un risque de biais dans la manière dont elles ont été menées. Les résultats de l'étude comparant l'azithromycine hebdomadaire à l'azithromycine quotidienne nous ont paru modérément certains.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les études que nous avons rapportées sont les plus récentes que nous ayons pu trouver. La dernière recherche d'études a été effectuée en novembre 2022.
Le traitement à l'azithromycine est associé à une amélioration légère mais constante de la fonction respiratoire, à une diminution du risque d'exacerbation et à un allongement du délai avant l'exacerbation à six mois ; mais les données probantes concernant l'efficacité du traitement au-delà de six mois restent limitées. L'azithromycine semble présenter un bon profil de tolérance (bien qu'une dose hebdomadaire ait été associée à davantage d'effets secondaires gastro-intestinaux, ce qui la rend moins acceptable pour un traitement à long terme), avec une charge de traitement relativement minime pour les personnes atteintes de mucoviscidose, et elle est peu coûteuse. L'émergence d'une résistance aux macrolides signalée dans l'étude la plus récente pourrait constituer une préoccupation plus vaste. Combinée à l'absence de données à long terme, elle signifie que nous ne pensons pas que les données probantes actuelles soient suffisamment solides pour justifier un traitement à l'azithromycine pour toutes les personnes atteintes de mucoviscidose.
Les recherches futures devraient porter sur des périodes plus longues, en utilisant des outils validés et des rapports cohérents, afin de faciliter la synthèse des données. En particulier, les futurs essais devraient rapporter d'événements indésirables importants tels que les troubles de l'audition ou les maladies hépatiques. Davantage de données sur les effets de l'azithromycine administrée de différentes manières et de rapports sur nos critères de jugement principaux bénéficieraient à la prise de décision sur l'opportunité et la manière d'administrer des antibiotiques de la famille des macrolides. Enfin, il est important d'évaluer le traitement à l'azithromycine chez les personnes atteintes de mucoviscidose qui suivent les thérapies relativement nouvelles à base de modulateurs du régulateur de conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), qui corrigent l'anomalie moléculaire sous-jacente associée à la mucoviscidose (aucun des essais inclus dans la revue n'est pertinent pour cette population).
La mucoviscidose (également appelé fibrose kystique) est une maladie génétique limitant l'espérance de vie, qui touche plus de 90 000 personnes dans le monde. La mucoviscidose affecte plusieurs organes du corps, mais ce sont les lésions des voies respiratoires qui ont l'impact le plus profond sur la qualité de vie et la survie. Les causes d'infection des voies respiratoires inférieures chez les personnes atteintes de mucoviscidose sont notamment Staphylococcus aureus au début de la maladie et Pseudomonas aeruginosa à un stade plus avancé.
Les antibiotiques macrolides, tels que l'azithromycine et la clarithromycine, sont généralement administrés par voie orale, ont un large spectre d'action contre les bactéries gram-positives (par exemple S aureus ) et certaines bactéries gram-négatives (par exemple Haemophilus influenzae ), et pourraient jouer un rôle modificateur dans les maladies impliquant une infection et une inflammation des voies respiratoires, telles que la mucoviscidose. Ils sont bien tolérés et relativement peu coûteux, mais leur utilisation généralisée a entraîné l'émergence de bactéries résistantes.
Il s’agit d’une revue mise à jour.
Évaluer les bénéfices et les risques potentiels des antibiotiques macrolides sur l'état clinique des personnes atteintes de mucoviscidose. Si ces effets bénéfiques venaient à être démontrés, nous souhaiterions évaluer le type, la dose et la durée optimaux d’un traitement par macrolides.
Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques comprenant des références identifiées à partir de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques, de recherches manuelles dans des journaux pertinents et de résumés d'actes de conférences. Notre dernière recherche dans le registre des essais sur la mucoviscidose du Groupe remonte au 2 novembre 2022.
Nous avons effectué nos dernières recherches dans les registres d'essais ICTRP de l’OMS et clinicaltrials.gov le 9 novembre 2022.
Nous avons contacté des chercheurs connus pour travailler dans le domaine, des auteurs précédents et des sociétés pharmaceutiques fabriquant des antibiotiques macrolides pour obtenir des données non publiées ou de suivi, dans la mesure du possible.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés portant sur les antibiotiques macrolides chez les adultes et les enfants atteints de mucoviscidose. Nous les avons comparés à : un placebo ; une autre classe d'antibiotiques ; un autre antibiotique macrolide ; ou le même antibiotique macrolide à une dose ou un type d'administration différents.
Deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide du système GRADE.
Nous avons inclus 14 études (1467 participants) d'une durée de 28 jours à 36 mois. Toutes les études ont évalué l'azithromycine : 11 ont comparé l'azithromycine orale à un placebo (1167 participants) ; une a comparé une dose élevée à une dose faible (47 participants) ; une a comparé l'azithromycine nébulisée à l'azithromycine orale (45 participants) ; et une a examiné la dose hebdomadaire par rapport à la dose quotidienne (208 participants).
Azithromycine par voie orale par rapport à un placebo
On observe une légère amélioration du volume expiratoire maximal par seconde (% du VEMS prédit) dans le groupe azithromycine jusqu'à six mois par rapport au placebo (différence de moyennes (DM) 3,97, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,74 à 6,19 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), bien qu'il n'y ait probablement pas de différence à trois mois (DM 2,70 %, IC à 95 % -0,12 à 5,52) ou à 12 mois (DM -0,13, IC à 95 % -4,96 à 4,70). Les participants du groupe azithromycine présentent probablement un risque moindre d'exacerbation pulmonaire avec un délai plus long avant l'exacerbation (rapport des risques instantanés (hazard ratio, HR) 0,61, IC à 95 % 0,50 à 0,75 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Des effets secondaires légers étaient fréquents, mais il n'y avait pas de différence entre les groupes (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il n'y a pas de différence dans les admissions à l'hôpital à six mois (rapport des cotes (RC) 0,61, IC à 95 % 0,36 à 1,04 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), ni dans l'acquisition de P aeruginosa à 12 mois (RC 1,00, IC à 95 % 0,64 à 1,55 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Azithromycine à forte dose par rapport à l'azithromycine à faible dose
Nous ne sommes pas certains qu'il y ait une différence entre les deux groupes en ce qui concerne le % du VEMS prédit à six mois (pas de données disponibles) ou le taux d'exacerbations par enfant et par mois (DM -0,05 (IC à 95 % -0,20 à 0,10)) ; données probantes d’un niveau de confiance très faible pour les deux critères de jugement. Seuls des enfants ont été inclus dans l'étude et celle-ci n'a rapporté aucun de nos autres critères de jugement cliniques importants.
Azithromycine nébulisée par rapport à l'azithromycine orale
Nous n'avons pu inclure aucune des données dans nos analyses et avons rapporté les résultats directement à partir de l'article ; nous avons classé toutes les données probantes comme étant d’un niveau de confiance très faible. Les auteurs ont rapporté que le changement moyen du % du VEMS prédit à un mois était plus important dans le groupe azithromycine nébulisée (P < 0,001). Nous ne savons pas si le nombre de P aeruginosa a changé.
Azithromycine hebdomadaire par rapport à l'azithromycine quotidienne
Il est probable que la variation moyenne du % du VEMS prédit à six mois soit plus faible dans le groupe hebdomadaire que dans le groupe quotidien (DM -0,70, IC à 95 % -0,95 à -0,45) et que le délai avant la première exacerbation soit plus long dans le groupe hebdomadaire (DM 17,30 jours, IC à 95 % 4,32 jours à 30,28 jours). Les effets secondaires gastro-intestinaux sont probablement plus fréquents dans le groupe hebdomadaire et il n'y a probablement pas de différence au niveau des admissions à l'hôpital ou de la qualité de vie. Nous avons classé toutes les données probantes comme étant d’un niveau de confiance modéré.
Post-édition effectuée par Inès Belalem et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr