Corticostéroïdes inhalés versus corticostéroïdes systémiques pour la prévention des dysplasies broncho-pulmonaires chez les nouveau-nés ventilés prématurés de très faible poids à la naissance

Problématique

L'objectif principal était de comparer l'efficacité des corticostéroïdes inhalés par rapport à celle des corticostéroïdes systémiques, dont le traitement a commencé au cours de la première semaine de vie, à prévenir le décès ou la dysplasie broncho-pulmonaire (définie comme le besoin d'oxygène supplémentaire à l'âge post-menstruel de 36 semaines) chez les nouveau-nés sous ventilation invasive mécanique ayant un poids de naissance ≤ 1500 g ou un âge gestationnel ≤ 32 semaines.

Contexte

Les bébés prématurés qui ont besoin d'une assistance respiratoire développent souvent une dysplasie broncho-pulmonaire. Une inflammation dans les poumons pourrait en être l'une des causes. Les corticostéroïdes, lorsqu'ils sont administrés par voie orale ou intraveineuse, réduisent cette inflammation, mais sont liés à des effets secondaires graves. La prise de corticostéroïdes est associée à une paralysie cérébrale (problème moteur) et à un retard de développement. Il se peut que l'inhalation de stéroïdes, de façon à ce que le médicament atteigne directement les poumons, réduise les effets indésirables.

Caractéristiques de l'étude

L'étude a examiné les essais qui comparaient des bébés prématurés ayant reçu des stéroïdes par inhalation à ceux ayant reçu des stéroïdes par voie systémique (intraveineuse ou orale) alors qu'ils étaient sous ventilation mécanique. Nous avons inclus deux études qui portaient sur 294 nourrissons : l'une incluait 278 nourrissons et l'autre en incluait 16. Aucune nouvelle étude n'a été incluse dans la mise à jour de 2017.

Les deux études ont bénéficié de soutien, et le secteur a fourni des chambres d'inhalation et des aérosols-doseurs de budésonide et de placebo pour l'étude à plus grande échelle. Aucun conflit d'intérêt n'a été identifié.

Résultats principaux

Il n'a pas été prouvé que les stéroïdes inhalés prévenaient le critère de jugement principal de décès ou de dysplasie broncho-pulmonaire plus que les stéroïdes systémiques. Le nombre de jours durant lesquels le bébé a eu besoin de ventilation mécanique ou d'oxygène supplémentaire a augmenté chez les nourrissons ayant reçu des stéroïdes inhalés par rapport aux nourrissons ayant reçu des stéroïdes systémiques. Ces critères de jugement ont été rapportés dans les deux essais. Le taux de persistance du canal artériel (absence de fermeture physiologique du canal artériel, un des dispositifs de la circulation sanguine fœtale, après la naissance) a augmenté dans le groupe recevant des stéroïdes inhalés. Il y avait une incidence d'hyperglycémie moindre chez le groupe des stéroïdes inhalés par rapport au groupe des stéroïdes systémiques. Ces résultats secondaires ont été rapportés dans un seul essai (le plus grand). Dans un sous-échantillon composé de 52 enfants âgés de 7 ans, il n'y avait pas de différence entre les résultats de suivi à long terme entre les groupes de stéroïdes systémiques et celui des stéroïdes inhalés. Dans un échantillon encore moins important composé de 48 nourrissons, le résultat "déjà diagnostiqué comme asthmatique à l'âge de sept ans" était significativement plus faible chez le groupe des stéroïdes inhalés que chez le groupe des stéroïdes systémiques.

Qualité des preuves

Selon la méthode GRADE, la qualité des preuves allait de faible à modérée.

Conclusions des auteurs : 

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les stéroïdes inhalés précocement conféraient des avantages importants par rapport aux stéroïdes systémiques aux nouveau-nés prématurés sous assistance ventilatoire. Au vu de cette revue, les stéroïdes inhalés ne peuvent pas être recommandés comme meilleurs que les stéroïdes systémiques en tant que pratique standard pour les nourrissons prématurés ventilés. Du fait qu'ils pourraient avoir moins d'effets indésirables que les stéroïdes systémiques, des essais contrôlés randomisés de stéroïdes inhalés supplémentaires sont nécessaires, qui examinent le rapport risque / bénéfice de différentes techniques d'administration, des schémas posologiques et des effets à long terme, avec une attention particulière au développement neurologique.

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Contexte : 

La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) reste une cause importante de mortalité et de morbidité chez les nourrissons prématurés, et l'inflammation joue un rôle important dans sa pathogenèse. La prise de corticostéroïdes inhalés pourrait moduler le processus inflammatoire, sans provoquer de concentrations élevées concomitantes en stéroïdes systémiques et en diminuant le risque d'effets indésirables. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée en 2012 (Shah 2012). Nous avons récemment mis à jour la revue associée de "Corticostéroïdes inhalés versus corticostéroïdes systémiques pour le traitement des dysplasies broncho-pulmonaires chez les nouveau-nés ventilés prématurés de très faible poids à la naissance".

Objectifs : 

Déterminer l'impact des corticostéroïdes inhalés par rapport aux corticostéroïdes systémiques démarrés au cours des 7 premiers jours de vie sur la prévention des décès et des DBP chez les nouveau-nés ventilés de très faible poids à la naissance.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard de Cochrane Neonatal pour examiner le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2017, numéro 1), MEDLINE via PubMed (de 1966 au 23 février 2017), Embase (de 1980 au 23 février 2017) et CINAHL (de 1982 au 23 février 2017). Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais quasi randomisés dans les registres d'essais cliniques, les actes de conférence et les références bibliographiques d'articles.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés comparant un traitement aux corticostéroïdes inhalés et un autre aux corticostéroïdes systémiques (indépendamment de la dose et la durée) et démarrant dans les sept premiers jours de vie des nouveau-nés prématurés de très faible poids à la naissance recevant une ventilation assistée.

Recueil et analyse des données : 

Les données des critères de jugement cliniques ont été extraites et analysées à l'aide de Review Manager. Lorsque cela était approprié, une méta-analyse était réalisée en utilisant le risque relatif (RR) typique, la différence de risques (DR) typique et la différence moyenne pondérée (DMP). Des méta-analyses ont été réalisées en utilisant le risque relatif typique, la différence de risques (DR) typique et la différence moyenne pondérée avec leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Si la DR était statistiquement significative, le nombre de sujets à traiter ou le nombre nécessaire pour nuire a été calculé. La qualité des preuves a été évaluée selon les principes de la méthode GRADE.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus deux essais qui portaient sur 294 nourrissons. Aucune nouvelle étude n'a été incluse dans la mise à jour de 2017. Aucune différence statistique significative d'incidence de décès ou de DBP à l'âge post-menstruel de 36 semaines n'a été constatée entre les nourrissons ayant reçu des stéroïdes systémiques et ceux ayant reçu des stéroïdes inhalés (RR 1,09, IC à 95 % 0,88 à 1,35 ; DR 0,05, IC à 95 % -0,07 à 0,16 ; 1 essai, N = 278). L'incidence de DBP à l'âge de 36 semaines chez les survivants n'était pas statistiquement significative entre les groupes (RR 1,34, IC à 95 % 0,94 à 1,90 ; DR 0,11, IC à 95 % -0,02 à 0,24 ; 1 essai, N = 206). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans les critères de jugement de DBP à 28 jours, ou de décès à 28 jours ou à l'âge post-menstruel de 36 semaines, ni dans les critères de jugement combinés de décès ou de DBP à 28 jours entre les groupes (2 essais, N = 294). La durée de la ventilation mécanique a été significativement plus longue dans le groupe prenant des stéroïdes inhalés par rapport au groupe prenant des stéroïdes systémiques (DM typique de 4 jours, IC à 95 % 0,2 à 8 ; 2 essais, N = 294 ; I ² = 0 %), de même que la durée de l'oxygène supplémentaire (DM typique de 11 jours, IC à 95 % 2 à 20 ; 2 essais, N = 294 ; I ² = 33 %).

L'incidence d'hyperglycémie était significativement plus faible avec les stéroïdes inhalés (RR 0,52, IC à 95 % 0,39 à 0,71 ; DR -0,25, IC à 95 % -0,37 à -0,14 ; 1 essai, N = 278 ; NST de 4, IC à 95 % de 3 à 7, afin d'éviter 1 nourrisson souffrant d'hyperglycémie). Le taux de persistance du canal artériel a augmenté chez le groupe recevant des stéroïdes inhalés (RR 1,64, IC à 95 % 1,23 à 2,17 ; DR 0,21, IC à 95 % 0,10 à 0,33 ; 1 essai, N = 278 ; NNN 5, IC à 95 % 3 à 10). Dans un sous-ensemble de nourrissons survivants au Royaume-Uni et en Irlande, il n'y avait aucune différence significative entre les critères de jugement du développement à l'âge de 7 ans. Cependant, il y avait un moindre risque d'avoir déjà été diagnostiqué comme asthmatique avant l'âge de 7 ans chez le groupe des stéroïdes inhalés par rapport au groupe des stéroïdes systémiques (N = 48) (RR 0,42, IC à 95 % 0,19 à 0,94 ; DR -0,31, IC à 95 % -0,58 à -0,05 ; NST 3, IC à 95 % 2 à 20).

Selon la méthode GRADE, la qualité des preuves allait de faible à modérée. Le niveau des preuves a été baissé sur la base de leur conception (risque de biais), leur cohérence (hétérogénéité) et la précision des estimations.

Les deux études ont bénéficié de soutien, et le secteur a fourni des chambres d'inhalation et des aérosols-doseurs de budésonide et de placebo pour l'étude à plus grande échelle. Aucun conflit d'intérêt n'a été identifié.

Notes de traduction : 

Post-édition : Lucie Duchêne (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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