Question de la revue
Nous avons examiné les preuves concernant les effets des agonistes alpha-2 adrénergiques (la clonidine, la lofexidine, la guanfacine et la tizanidine) dans la gestion du sevrage chez les personnes dépendantes aux opiacés (par exemple, l'héroïne ou la méthadone).
Contexte
Le sevrage géré, ou la désintoxication, est une première étape nécessaire pour les traitements à long terme de la dépendance aux opiacés. La combinaison de symptômes inconfortables et d'appétence intense rend l'achèvement du sevrage des opiacés difficile pour la plupart des personnes. Pour de nombreuses années, la principale approche pour la désintoxication portait sur la suppression du manque avec la méthadone et une réduction progressive de la dose de méthadone. L'utilisation de la méthadone de cette manière a été limitée par des restrictions gouvernementales sur sa prescription et une antipathie pour le caractère prolongé du sevrage à la méthadone. La clonidine et les médicaments similaires (appelés « agonistes alpha-2 adrénergiques ») offrent une approche alternative. Cette revue a examiné si les agonistes alpha-2 adrénergiques sont plus efficaces que la réduction des doses de méthadone, et s'il existe des différences dans l'efficacité de différents types d'agonistes alpha-2 adrénergiques.
Date de la recherche
Nous avons effectué des recherches dans la littérature scientifique en août 2013.
Caractéristiques des études
Nous avons identifié 25 essais contrôlés randomisés (études cliniques où les gens sont assignés de façon aléatoire dans un groupe de traitement sur deux ou plusieurs), portant sur 1 668 participants dépendants aux opiacés. Les études ont été effectuées dans 11 pays différents et portaient sur un traitement avec un agoniste alpha-2 adrénergique (la clonidine, la lofexidine, la guanfacine et dans une étude, la tizanidine) par rapport à la réduction des doses de méthadone (12 études), à un placebo (cinq études), ou à des médicaments symptomatiques (quatre études). Cinq études comparaient différents agonistes alpha-2 adrénergiques. Dans la plupart des études, le traitement était prévu pour une durée d'une à deux semaines ; la durée la plus courte était de trois jours et la plus longue, de 30 jours.
Six études recevaient un soutien financier d'une société pharmaceutique.
Résultats principaux
Le sevrage des opiacés était similaire avec les agonistes alpha-2 adrénergiques et la réduction des doses de méthadone, mais la durée du traitement était plus longue et il y avait moins d'effets indésirables avec la méthadone. Les signes et les symptômes de manque se sont produits plus tôt avec les agonistes alpha-2 adrénergiques, en quelques jours après l'arrêt des opiacés. Les chances d'achever le traitement de sevrage ont été semblables.
La clonidine et la lofexidine ont été plus efficaces que le placebo pour gérer le sevrage de l'héroïne ou de la méthadone, et ont été associées à de meilleures chances d'achèvement du traitement.
La lofexidine avait moins d'effet sur la tension artérielle que la clonidine.
Qualité des preuves
Pour les agonistes alpha-2 adrénergiques comparés au placebo, les preuves étaient de qualité très faible à modérée. Cela signifie que des preuves supplémentaires seraient susceptibles de modifier les estimations de l'effet relatif effectuées dans cette revue. Cependant, les preuves sont suffisantes pour indiquer que les agonistes alpha-2 adrénergiques sont plus efficaces que le placebo, ce qui rend les comparaisons additionnelles de cette nature inappropriées pour raisons d'éthique.
Pour la comparaison des agonistes alpha-2 adrénergiques avec la réduction des doses de méthadone, la qualité est considérée comme faible à modérée. Les principales raisons de cette faible qualité ont été le petit nombre d'études rapportant certains critères de jugement, les faibles taux d'incidence de certains événements (par exemple, les sorties d'étude en raison d'effets indésirables) et la variabilité entre les études.
La clonidine et la lofexidine sont plus efficaces que le placebo pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine ou de lofexidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine, et la lofexidine a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine.
Le sevrage est une étape nécessaire avant un traitement non médicamenteux ou pour terminer un traitement de substitution à long terme.
Évaluer l'efficacité des interventions impliquant l'utilisation d'agonistes alpha-2 adrénergiques comparés à un placebo, à la réduction des doses de méthadone ou aux médicaments symptomatiques, ou comparant différents agonistes alpha-2 adrénergiques, pour la gestion de la phase aiguë du sevrage des opiacés. Les critères de jugement incluaient l'intensité des signes et des symptômes et le syndrome de sevrage ressenti dans son ensemble, la durée de traitement, la survenue d'effets indésirables et l'achèvement du traitement.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (numéro 7, 2013), MEDLINE (de 1946 à la 4ème semaine de juillet 2013), EMBASE (de janvier 1985 à la 1ère semaine d'août 2013), PsycINFO (de 1806 à la 5ème semaine de juillet 2013) et les références bibliographiques des articles. Nous avons également contacté des fabricants dans le domaine.
Essais contrôlés randomisés comparant des agonistes alpha-2 adrénergiques (clonidine, lofexidine, guanfacine, tizanidine) à la réduction des doses de méthadone, à des médicaments symptomatiques ou à un placebo, ou comparant différents agonistes alpha-2 adrénergiques, pour modifier les signes et les symptômes de manque chez les participants dépendants aux opiacés.
Un auteur de la revue a évalué les études pour inclusion et a procédé à l'extraction des données. Tous les auteurs de la revue ont décidé de l'inclusion et confirmé le processus global.
Nous avons inclus 25 essais contrôlés randomisés, portant sur 1 668 participants. Cinq études comparaient un schéma thérapeutique basé sur un agoniste alpha-2 adrénergique avec un placebo, 12 avec un schéma basé sur la réduction des doses de méthadone, quatre avec des médicaments symptomatiques et cinq comparaient différents agonistes alpha-2 adrénergiques.
Les agonistes alpha-2 adrénergiques ont été plus efficaces que le placebo pour améliorer le sevrage en termes de la probabilité d'un état de manque sévère (risque relatif (RR) 0,32, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,18 à 0,57, 3 études, 148 participants). L'achèvement du traitement était significativement plus probable avec les agonistes alpha-2 adrénergiques par rapport au placebo (RR 1,95, IC à 95 % de 1,34 à 2,84, 3 études, 148 participants).
Les agonistes alpha-2 adrénergiques ont été légèrement moins efficaces que la réduction des doses de méthadone pour améliorer les symptômes de manque, tel que mesuré par la probabilité d'un état de manque sévère (RR 1,18, IC à 95 % de 0,81 à 1,73, 5 études, 340 participants), le score de manque maximum (différence moyenne standardisée (DMS) 0,22, IC à 95 % de -0,02 à 0,46, 2 études, 263 participants) et la sévérité globale du manque (DMS 0,13, IC à 95 % de -0,24 à 0,49, 3 études, 119 participants). Ces différences n'étaient pas statistiquement significatives. Les signes et les symptômes de manque sont survenus et ont disparus plus tôt avec les agonistes alpha-2 adrénergiques. La durée du traitement était significativement plus longue avec la réduction des doses de méthadone (DMS -1,07, IC à 95 % de -1,31 à -0,83, 3 études, 310 participants). Les effets hypotenseurs ou les autres effets indésirables étaient significativement plus probables avec les agonistes alpha-2 adrénergiques (RR 1,92, IC à 95 % de 1,19 à 3,10, 6 études, 464 participants), mais il n'y avait aucune différence significative dans les taux d'achèvement du traitement de sevrage (RR 0,85, IC à 95 % de 0,69 à 1,05, 9 études, 659 participants).
Il n'y avait pas suffisamment de données pour la comparaison quantitative de différents agonistes alpha-2 adrénergiques. Les données disponibles suggèrent que la lofexidine ne réduit pas la tension artérielle dans la même mesure que la clonidine, mais est par ailleurs semblable à la clonidine.