L'utilisation d'antagonistes des opiacés associés à une sédation minimale pour la prise en charge du sevrage aux opiacés

Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant les effets des antagonistes des opiacés (la naltrexone, naloxone) associés à une sédation minimale pour la prise en charge du sevrage chez les personnes ayant une dépendance aux opiacés (par exemple à l'héroïne ou à des médicaments à base d'opiacés).

Contexte

Le sevrage contrôlé, ou la désintoxication, est une première étape nécessaire dans le traitement à long terme de la dépendance aux opiacés. La combinaison des symptômes inconfortables et de l'envie intense de consommer rend difficile de réussir un sevrage pour la plupart des personnes. Les antagonistes des opiacés pourraient augmenter les chances de réussir un sevrage en permettant une transition plus rapide de la dépendance jusqu'à l'abstinence. Cette revue a examiné les effets du traitement avec des antagonistes des opiacés par rapport à d'autres approches ayant pour objectif de mener à l'abstinence.

Date de la recherche

Les preuves sont à jour jusqu'à décembre 2016.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 10 études, dont six essais contrôlés randomisés (où les gens sont assignés de façon aléatoire dans un des deux ou plusieurs groupes de traitement) et quatre études de cohorte prospectives (où les participants pouvaient choisir quel traitement ils recevaient) portant sur 955 participants ayant une dépendance aux opiacés. Quatre de ces études avaient été menées au Royaume-Uni, trois aux États-Unis, deux en Italie et une en Australie. Neuf des 10 études comparaient le traitement avec un antagoniste des opiacés (la naltrexone ou la naloxone) avec un agoniste adrénergique (la clonidine ou la lofexidine) par rapport à un schéma de traitement basé sur la clonidine ou la lofexidine seulement. D'autres comparaisons (placebo, réduction des doses de méthadone, buprénorphine) réalisées dans les études incluses étaient trop différentes pour pouvoir les analyser de manière pertinente.

Quatre études avaient reçu un soutien financier de la part d'un laboratoire pharmaceutique.

Principaux résultats

Nous ne savons pas si le rapide sevrage induit par les antagonistes des opiacés avec la clonidine ou la lofexidine est plus grave que le sevrage géré avec la clonidine ou la lofexidine seules, ou si la moyenne de la gravité du sevrage au cours de la période est plus faible, car le niveau de certitude fondé sur les preuves est très faible.

Les cliniciens devraient avertir les personnes de la possibilité d'un délirium lors du premier jour d'administration de la naltrexone, en particulier avec des doses plus élevées (> 25 mg). Les personnes concernées devraient également être informées que le sevrage sera modérément sévère et que des symptômes tels que des douleurs musculaires, des vomissements et des diarrhées, et de l'insomnie sont susceptibles de persister malgré le traitement.

Qualité des preuves

Les études incluses dans cette revue étaient variées et généralement de très faible qualité. En conséquence, il existe une incertitude considérable concernant la valeur des approches utilisant des antagonistes des opiacés pour induire un sevrage aux opiacés comme moyen de gérer le sevrage dans la dépendance aux opiacés.

Conclusions des auteurs : 

Les antagonistes des opiacés combinés à des agonistes alpha2-adrénergique sont une approche possible pour la gestion du sevrage aux opiacés. Cependant, on ignore si cette approche réduit la durée du sevrage ou facilite le passage au traitement à la naltrexone dans une plus grande mesure que le sevrage géré principalement avec un agoniste adrénergique.

Un niveau élevé de surveillance et de soutien est souhaitable pendant plusieurs heures après l'administration d'antagonistes des opiacés en raison de la possibilité de vomissements, de diarrhées et d'un délirium.

L'utilisation des antagonistes des opiacés pour induire et accélérer le sevrage aux opiacés n'est pas actuellement un domaine de recherche actif ou un élément faisant partie de la pratique clinique et la communauté scientifique devrait prioriser d'autres approches, telles que celles basées sur la buprénorphine, qui facilitent la transition vers des préparations à libération prolongée de naltrexone.

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Contexte : 

Le sevrage contrôlé est une étape nécessaire avant un traitement non médicamenteux ou comme objectif du traitement de substitution à long terme.

Objectifs : 

Évaluer les effets des antagonistes des opiacés associés à une sédation minimale pour le sevrage aux opiacés. Les comparateurs étaient un placebo ainsi que des approches plus standard pour la désintoxication, telles que des doses décroissantes de méthadone, des agonistes adrénergiques, de la buprénorphine et des médicaments symptomatiques.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons mis à jour nos recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en décembre 2016 : CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO et Web of Science. Nous avons également effectué des recherches dans deux registres d'essais et vérifié les références bibliographiques des études incluses pour identifier d'autres références à des études pertinentes.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus des essais cliniques contrôlés randomisés et quasi-randomisés, ainsi que des études de cohortes prospectives contrôlées comparant des antagonistes des opiacés associés à une sédation minimale par rapport à d'autres approches ou à différents schémas d'antagonistes des opiacés pour le sevrage chez les participants ayant une dépendance aux opiacés.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.

Résultats principaux : 

Dix études (6 essais contrôlés randomisés et 4 études de cohortes prospectives, portant sur 955 participants) remplissaient les critères d'inclusion de la revue. Nous avons jugé 7 des 10 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un des domaines que nous avons évalués.

Neuf études ont comparé la combinaison d'un antagoniste des opiacés et d'un agoniste adrénergique par rapport à un schéma thérapeutique basé principalement sur un agoniste alpha2-adrénergique (la clonidine ou la lofexidine). D'autres comparaisons (placebo, doses décroissantes de méthadone, buprénorphine) réalisées dans les études incluses étaient trop différentes pour mener des analyses pertinentes. Cette revue s'est donc concentrée sur les neuf études comparant un antagoniste des opiacés (la naltrexone ou la naloxone) associé à de la clonidine ou à de la lofexidine versus un traitement principalement à base de clonidine ou de lofexidine.

Cinq études ont été réalisées dans le cadre des soins en milieu hospitalier, deux études ont été réalisées en contexte ambulatoire avec des soins ambulatoires, deux en contexte ambulatoire uniquement lors du premier jour d'administration des antagoniste des opiacés, et une étude décrivait le contexte comme étant ambulatoire sans indiquer le niveau des soins fournis.

Les études incluses étaient hétérogènes en termes de type de régime de traitement aux antagonistes des opiacés, de mesures des critères de jugement évalués, et de moyens d'évaluation des critères de jugement. Par conséquent, la validité des estimations de l'effet global est douteuse, et nous n'avons pas calculé les résultats combinés dans les analyses.

La qualité des preuves concernant le traitement avec un antagoniste des opiacés combiné à un agoniste adrénergique versus un agoniste alpha2-adrénergique est très faible. Deux études ont rapporté des données sur la pire gravité du sevrage, et quatre études ont rapporté des données sur la gravité moyenne sur la période de sevrage. Le sevrage rapide induit par les antagonistes des opiacés en combinaison avec un agoniste adrénergique semble être plus grave que le sevrage géré avec la clonidine ou la lofexidine seulement, mais la gravité moyenne au cours de la période de sevrage est inférieure. Dans certaines situations, le sevrage induit par les antagonistes peut être associé à des taux significativement plus élevés de réussite du traitement par rapport au sevrage géré avec des agonistes adrénergiques. Cependant, ce résultat n'était pas cohérent entre les études, et l'ampleur du bénéfice est extrêmement imprécise.

Nous n'avons pas pu extraire de données concernant la survenue d'événements indésirables, mais deux études ont rapporté un délirium ou une confusion après la première dose de naltrexone. Le délirium pourrait être plus probable avec des doses initiales plus élevées et avec la naltrexone plutôt qu'avec la naloxone (qui a une plus courte demi-vie), mais nous n'avons pas pu confirmer cela à partir des données disponibles.

Les données disponibles étaient insuffisantes pour tirer des conclusions concernant la meilleure durée de traitement.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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