Les diverses positions pour les femmes accouchant sans anesthésie péridurale

Quelle est la question ?

Les femmes accouchent souvent en position verticale, par exemple à genoux, debout ou accroupies. Certaines femmes accouchent en position allongée, telle que sur le dos, en position latérale (allongée sur le côté), semi-allongée (seule une partie du corps de la femme est en position verticale) ou en position de lithotomie (lorsque les jambes sont soutenues par des étriers). La position lors de l'accouchement peut être influencée par de nombreux facteurs, notamment le contexte, le choix de la mère, la préférence du soignant, ou l'intervention médicale. Cette revue Cochrane a évalué les bénéfices et les risques potentiels pour la mère et le bébé d'accoucher dans les positions verticales par rapport aux positions couchées sur le dos et a également évalué les bénéfices et risques de positions verticales spécifiques.

Pourquoi est-ce important ?

Accoucher en position couchée sur le dos pourrait avoir été recommandé afin de faciliter le travail des sages-femmes et des obstétriciens lors du travail et de l'accouchement. Cependant, de nombreuses femmes indiquent que l'accouchement sur le dos est douloureux, inconfortable et difficile. Il a été suggéré que les femmes en position verticale accouchent plus facilement parce que le bassin est en mesure de s'élargir au fur et à mesure que le bébé sort ; la gravité pourrait également être utile et le bébé pourrait en bénéficier car le poids de l'utérus n'appuie pas sur les principaux vaisseaux sanguins de la mère qui amènent l'oxygène et les nutriments au bébé.

Nous avons examiné les positions verticales telles que : assis (sur une chaise obstétrique ou un tabouret) ; à genoux (soit à quatre pattes ou en pliant les genoux) et en position accroupie (sans soutien ou à l'aide d'un coussin de naissance ou d'une barre d'aide pour s'accroupir). Nous avons comparé ces positions aux positions couchées sur le dos, telles que : en position dorsale ; latérale ; semi-allongée et de lithotomie. Notre objectif était d'évaluer l'efficacité, les bénéfices et les inconvénients des différentes positions possibles pour les femmes ne recevant pas d'anesthésie péridurale au cours de la deuxième phase du travail.

Les preuves observées :

Nous avons recherché des preuves jusqu'au 30 novembre 2016. Cette revue inclut désormais des données issues de 30 essais contrôlés randomisés portant sur 9015 femmes enceintes ayant donné naissance sans anesthésie péridurale.

Dans l'ensemble, les preuves n'étaient pas de bonne qualité. Lorsque les femmes ont accouché dans une position verticale, par rapport à la position allongée sur le dos, la durée durant laquelle celles-ci ont du pousser (la deuxième phase du travail) était réduite d'environ six minutes (19 essais, 5811 femmes ; preuves de très faible qualité). Moins de femmes ont réalisé un accouchement assisté, par exemple avec des forceps (21 essais, 6481 femmes ; preuves de qualité modérée). Le nombre de femmes subissant une césarienne n'était pas différent (16 essais, 5439 femmes ; preuves de faible qualité). Moins de femmes ont eu une épisiotomie (une incision chirurgicale du périnée afin d'élargir l'ouverture par laquelle le bébé passe), bien qu'il y avait tendance à y avoir plus de femmes présentant des déchirures du périnée (preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence au niveau du nombre de femmes présentant des déchirures graves du périnée (6 essais, 1840 femmes ; preuves de très faible qualité) entre celles accouchant en position verticale ou sur le dos. Les femmes étaient plus susceptibles d'avoir une perte de sang de 500 ml ou plus (15 essais, 5615 femmes ; preuves de qualité modérée) en position verticale, mais cela peut être associé à des techniques plus précises de mesure des pertes de sang. Moins de bébés avaient des rythmes cardiaques irréguliers ou très rapides indiquant une détresse (2 essais, 617 femmes) lorsque les femmes ont accouché dans une position verticale, bien que le nombre d'admissions en unités néonatales n'était pas différent (4 essais, 2565 nourrissons ; preuves de faible qualité).

Qu'est-ce que cela signifie ?

Cette revue a observé qu'il pourrait y avoir des bénéfices pour les femmes choisissant d'accoucher dans une position verticale. La durée durant laquelle celles-ci devaient pousser pourrait être réduite, mais l'effet était très faible, et ces femmes pourraient perdre plus de sang. Les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des études réalisées de manière insuffisante, des variations entre les essais et dans les manières dont les résultats ont été analysés.

Davantage de recherches sur les bénéfices et les risques des différentes positions durant l'accouchement pourraient nous aider à déterminer avec une plus grande certitude quelle position durant l'accouchement est préférable pour la plupart des femmes et pour leurs bébés. Dans l'ensemble, les femmes devraient être encouragées à accoucher dans la position qu'elles trouvent confortable.

Conclusions des auteurs : 

Les résultats de cette revue suggèrent plusieurs avantages possibles pour la position verticale chez les femmes sans anesthésie péridurale, telles qu'une très légère réduction de la durée de la deuxième phase du travail (principalement pour le groupe primigeste), une réduction des taux d'épisiotomies et des accouchements assistés. Cependant, il existe un risque accru de pertes de sang supérieures à 500 ml et il pourrait y avoir un risque accru de déchirures de second degré, bien que nous ne sommes pas certains de ce résultat. Compte tenu du risque de biais variable dans les essais examinés, de futures études faisant recours à des protocoles bien conçus sont nécessaires pour déterminer les véritables bénéfices et risques des différentes positions lors de l'accouchement.

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Contexte : 

Depuis des siècles, il existe une polémique concernant si la position verticale (assise, sur un tabouret d'accouchement ou une chaise, accroupie, à genoux) ou couchée (en position latérale (Sims), semi-allongée, de lithotomie, de Trendelenburg) présentent des avantages pour les femmes accouchant. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée précédemment en 2012, 2004 et 1999.

Objectifs : 

Déterminer les bénéfices et les risques de différentes positions d'accouchement au cours de la deuxième phase du travail sans anesthésie péridurale, sur les résultats pour la mère, le fœtus, le nouveau-né et les soignants.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 novembre 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection : 

Les essais randomisés, quasi-randomisés ou les essais contrôlés randomisés en grappes portant sur n'importe quelle position verticale adoptée par les femmes enceintes au cours de la deuxième phase du travail par rapport aux positions couchées sur le dos ou de lithotomie. Les comparaisons secondaires incluent la comparaison entre différentes positions verticales et la position couchée sur le dos. Les essais sous forme de résumés ont été inclus.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et évalué la qualité des essais. Au moins deux auteurs de la revue ont extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du risque de biais variable dans les essais inclus. Nous avons inclus onze nouveaux essais dans cette mise à jour ; il y a désormais 32 études incluses, ainsi qu'un essai en cours. Trente essais portant sur 9015 femmes ont contribué à l'analyse. Les comparaisons incluent n'importe quelle position verticale, accroupie, avec des coussins d'accouchement, et des chaises de naissance par rapport aux positions couchées sur le dos.

Pour toutes les femmes étudiées (primigestes et multigestes), lors de la comparaison à la position couchée sur le dos, la position verticale était associée à une réduction de la durée de la deuxième étape de l'accouchement dans le groupe en position verticale (DM -6,16 minutes, IC à 95 % -9,74 à -2,59 minutes ; 19 essais ; 5811 femmes ; effets aléatoires ; P = 0,0007 ; I² = 91 % ; preuves de très faible qualité) ; cependant, ce résultat doit être interprété avec prudence en raison des différences significatives au niveau de la taille et de la direction de l'effet dans les études individuelles. Les positions verticales étaient également associées à une absence de différences claires au niveau des taux de césariennes (RR 1,22, IC à 95 % 0,81 à 1,81 ; 16 essais ; 5439 femmes ; preuves de faible qualité), à une réduction des accouchements assistés (RR 0,75, IC à 95 % 0,66 à 0,86 ; 21 essais ; 6481 femmes ; preuves de qualité modérée), à une réduction des épisiotomies (RR moyen 0,75, IC à 95 % 0,61 à 0,92 ; 17 essais ; 6148 femmes ; effets aléatoires ; I² = 88 %), à une augmentation potentielle des déchirures périnéales de second degré (RR 1,20, IC à 95 % 1,00 à 1,44 ; 18 essais ; 6715 femmes ; I² = 43 % ; preuves de faible qualité), à une absence de différence claire au niveau du nombre de déchirures périnéales de troisième ou quatrième degré (RR 0,72, IC à 95 % 0,32 à 1,65 ; 6 essais ; 1840 femmes ; preuves de très faible qualité), à une augmentation des pertes de sang supérieures à 500 ml (RR 1,48, IC à 95 % 1,10 à 1,98 ; 15 essais ; 5615 femmes ; I² = 33 % ; preuves de qualité modérée), à moins de profils de fréquence cardiaque fœtale anormaux (RR 0,46, IC à 95 % 0,22 à 0,93 ; 2 essais ; 617 femmes), à une absence de différence claire dans le nombre de bébés admis en soins intensifs néonataux (RR 0,79, IC à 95 % 0,51 à 1,21 ; 4 essais ; 2565 nourrissons ; preuves de faible qualité). Dans l'analyse de sensibilité excluant les essais à risque élevé de biais, ces résultats étaient inchangés à l'exception qu'il n'y avait plus de différence claire au niveau de la durée de la deuxième phase du travail (DM -4,34, IC à 95 % -9,00 à 0,32 ; 21 essais ; 2499 femmes ; I ² = 85 %).

Nous avons principalement déclassé les preuves lors de l'évaluation GRADE car plusieurs études présentaient des limitations dans leur conception (une randomisation et une assignation secrète inadéquates) ainsi qu'une forte hétérogénéité et de larges IC.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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