Les antagonistes de la vitamine K ou l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement à long terme des caillots sanguins symptomatiques

Contexte

Des caillots de sang (thromboembolies veineuses) peuvent parfois provoquer des obstructions dans les veines après une opération chirurgicale, un alitement ou de manière spontanée. Ces caillots peuvent être potentiellement mortels lorsqu'ils atteignent les poumons. Les antagonistes de la vitamine K (AVK), dont la warfarine représente 99 %, sont efficaces pour prévenir la formation des caillots sanguins, car ils rendent le sang plus fluide. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des médicaments qui rendent le sang plus fluide et sont utilisés chez les personnes étant à risque de développer des hémorragies majeures, chez les personnes qui ne peuvent pas prendre des antagonistes de la vitamine K, et chez les femmes enceintes.

Objectif de la revue

Évaluer les avantages et les inconvénients d'un traitement à long terme (trois mois) des thromboembolies veineuses au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme au moyen d'AVK.

Principaux résultats

Cette revue systématique (à jour jusqu'en novembre 2016) de 16 essais comprenant un total combiné de 3299 participants n'a trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des caillots sanguins et des décès entre l'HBPM et les AVK, et moins d'épisodes de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, lorsque seules des études de haute qualité ont été comparées, il n'y avait aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK.

Qualité des preuves

La qualité des preuves pour les critères de jugement de la récurrence des caillots sanguins et des décès était modérée. La qualité de ces preuves a été rabaissée en raison du petit nombre d'événements rapportés, conduisant à une faible précision. Au niveau des saignements, la qualité des preuves était faible en raison du manque de cohérence entre les études et du risque de biais. Il est nécessaire de continuer à réaliser des recherches sur le traitement à long terme des caillots de sang dans les veines avec de l'HBPM et des AVK.

Conclusions des auteurs

Cette revue n'a trouvé aucune différence claire au niveau de la récurrence des caillots sanguins et des décès entre l'HBPM et les AVK, et moins d'épisodes de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, lorsque seules des études de haute qualité ont été comparées, aucune différence claire au niveau des saignements n'a été observée entre l'HBPM et les AVK. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles vivant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles ne pouvant pas ou ne souhaitant pas se rendre régulièrement dans des services spécialisés dans les thromboses, et celles pour lesquelles la prise d'AVK peut être préjudiciable.

Conclusions des auteurs : 

Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.

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Contexte : 

Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.

Objectifs : 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.

Stratégie de recherche documentaire : 

Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.

Recueil et analyse des données : 

Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.

Résultats principaux : 

Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).

Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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