Les interventions psychosociales pour encourager les femmes à arrêter de fumer pendant la grossesse

Quelle est la question ?

Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de complications pour la mère et la probabilité que le bébé naisse avec un faible poids. La nicotine et d'autres éléments contenus dans les cigarettes peuvent avoir des effets néfastes sur la croissance et le développement du bébé.

Pourquoi est-ce important ?

Le nombre de femmes fumant durant la grossesse est en baisse dans les pays à revenu élevé où ce comportement est associé à la pauvreté, mais celui-ci est en augmentation dans les pays à faible et moyen revenu. Les interventions non pharmacologiques qui tiennent compte des facteurs psychologiques, émotionnels ou sociaux sont connues sous le nom d'interventions psychosociales. Nous avons cherché à identifier les preuves quant à l'efficacité de différentes interventions psychosociales visant à soutenir les femmes enceintes pour arrêter de fumer.

Les preuves observées :

La revue inclut 102 essais contrôlés randomisés totalisant 120 bras d'intervention (études) et des données issues de 88 essais contrôlés randomisés (portant sur 28 000 femmes). Les principales stratégies d'intervention ont été classées comme suit : conseil (n = 54), éducation en santé (n = 12), feedback (n = 6), mesures incitatives (n = 13), soutien social (n = 7) et exercice physique (n = 1).

Notre revue a fourni des preuves de qualité modérée à élevée indiquant que les interventions psychosociales permettaient d'augmenter le nombre de femmes ayant arrêté de fumer en fin de grossesse (de +35 %) et le poids moyen de naissance des bébés (de +56 g), et réduisaient le nombre de bébés nés avec un faible poids de naissance (de -17 %) ainsi que les admissions en soins intensifs néonataux immédiatement après la naissance (de -22 %). Les interventions psychosociales ne semblaient pas avoir d'effets indésirables. Pour certains résultats, il existait des différences inexpliquées entre les études et certaines études étaient de petite taille, ce qui réduit notre confiance dans leurs résultats. Presque toutes les études ont été réalisées dans des pays à revenu élevé.

Les interventions de conseils avaient un effet notable sur le sevrage tabagique par rapport à l'offre des soins habituels (résultat provenant de 30 études), et un effet plus limité par rapport aux interventions moins intensives (18 études). Aucun effet évident n'a été observé lorsque les conseils ont été offerts comme composante d'une intervention plus large pour améliorer la santé maternelle ou lors de la comparaison d'un type de conseil avec un autre. Les interventions qui fournissaient un feedback avaient un effet notable par rapport aux soins habituels et lorsqu'elles étaient combinées à d'autres stratégies comme l'offre de conseils (deux études), mais pas par rapport aux interventions moins intensives (trois études). Les interventions basées sur les incitations financières avaient un effet notable par rapport à une intervention alternative impliquant des incitations inconditionnelles (quatre études).

L'éducation en santé n'était pas clairement efficace en comparaison avec les soins habituels (cinq études), ou lorsqu'elle était offerte comme composante d'une intervention plus large sur la santé maternelle. Les interventions de soutien social n'étaient pas clairement efficaces lorsqu'elles étaient fournies par des pairs (six études) ou dans un seul essai sur le soutien lorsqu'elles étaient offertes par le partenaire ; ou lorsque le soutien social pour le sevrage tabagique avait été offert dans le cadre d'une intervention plus large pour améliorer la santé maternelle. Dans des études individuelles, l'exercice et l'offre de conseils n'ont pas eu d'effet notable par rapport aux soins habituels.

Les effets combinés étaient similaires pour les interventions proposées pour les femmes qui étaient pauvres. Un effet notable était également observé lors des interventions chez les femmes appartenant à des groupes ethniques minoritaires, mais pas chez les femmes autochtones (quatre études). Les résultats regroupés suggèrent que les interventions durant la grossesse peuvent également réduire le sevrage tabagique après l'accouchement. Les effets sur les accouchements prématurés (19 études) et les morts-nés (huit études) n'étaient pas clairs.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les conseils, les feedbacks et les incitations financières semblent réduire le nombre de femmes fumant en fin de grossesse, cependant les interventions et le contexte des interventions doivent être soigneusement évalués. L'effet de l'éducation à la santé et du soutien social est moins clair. La plupart des études avaient été réalisées dans des pays à revenu élevé, ce qui rend difficile d'évaluer si les résultats sont applicables à d'autres contextes. L'intensité du soutien que les femmes recevaient dans les groupes d'intervention et de comparaison a augmenté au fil du temps. Beaucoup de ces études n'ont pas fourni d'informations quant au nombre de femmes qui étaient éligibles pour l'inclusion ou qui avaient été contactées pour prendre part aux études, ce qui aurait permis de fournir des informations utiles concernant l'acceptabilité générale des interventions ainsi que le biais de sélection. Le moment où l'évaluation finale de la consommation de tabac pendant la grossesse a été réalisée variait également considérablement entre les études. De nouveaux essais ont été publiés au cours de la préparation de la revue et seront inclus dans la prochaine mise à jour.

Conclusions des auteurs : 

Les interventions psychosociales pour encourager les femmes à arrêter de fumer pendant la grossesse peuvent augmenter la proportion de femmes arrêtant de fumer en fin de grossesse et la proportion de nourrissons nés avec un faible poids de naissance. Les conseils, les feedbacks et les mesures incitatives semblent être efficaces, cependant les caractéristiques et le contexte des interventions devraient être soigneusement pesés. L'effet de l'éducation à la santé et du soutien social était moins clair. De nouveaux essais ont été publiés au cours de la préparation de cette revue et seront inclus dans la prochaine mise à jour.

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Contexte : 

Le tabagisme reste l'un des rares facteurs évitables associé à des complications pendant la grossesse, et a de graves conséquences à long terme pour les femmes et les bébés. Le tabagisme pendant la grossesse est en baisse dans les pays à revenu élevé, mais il est fortement associé à la pauvreté et est en augmentation dans les pays à faible et moyen revenu.

Objectifs : 

Évaluer les effets des interventions de sevrage tabagique pendant la grossesse sur le comportement tabagique et les critères de jugement cliniques périnataux.

Stratégie de recherche documentaire : 

Dans cette sixième mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 13 novembre 2015), examiné les références bibliographiques des études identifiées et contacté les auteurs des essais.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés, les essais randomisés en grappes, et les essais contrôlés quasi-randomisés portant sur des interventions psychosociales pour le sevrage tabagique pendant la grossesse.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les comparaisons directes ont été menées dans RevMan, ainsi qu'une méta-régression réalisée avec STATA 14.

Résultats principaux : 

La qualité globale des preuves était modérée à élevée, avec des réductions de la confiance en raison de l'imprécision et de l'hétérogénéité pour certains critères de jugement. 102 essais avec 120 bras d'intervention (études) ont été inclus, dont 88 essais (portant sur 28 000 femmes) fournissaient des données quant à l'abstinence tabagique en fin de grossesse. Les interventions ont été classées comme suit : conseils, éducation en santé, feedback, mesures incitatives, soutien social, exercice et diffusion.

Dans des comparaisons séparées, il existe des preuves de bonne qualité indiquant que le conseil a augmenté le sevrage tabagique en fin de grossesse par rapport aux soins habituels (30 études ; risque relatif moyen (RR) 1,44, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,19 à 1,73) et à des interventions moins intensives (18 études ; RR moyen 1,25, IC à 95 % 1,07 à 1,47). Il n'était pas possible de savoir si les conseils ont augmenté les chances d'un sevrage tabagique lorsqu'ils étaient offerts comme composante d'une intervention plus large sur la santé maternelle, ou lors des comparaisons entre un type de conseil avec un autre. Dans les études comparant les conseils et les soins habituels (la plus grande comparaison), il était difficile de savoir si les interventions prévenaient la rechute tabagique chez les femmes ayant arrêté de fumer spontanément en début de grossesse. Cependant, un effet notable était observé dans l'abstinence tabagique de zéro à cinq mois après la naissance (11 études ; RR moyen 1,59, IC à 95 % 1,26 à 2,01) et de 12 à 17 mois (deux études ; RR moyen 2,20, IC à 95 % 1,23 à 3,96), avec un effet limité au bout de six à 11 mois (six études ; RR moyen 1,33, IC à 95 % 1,00 à 1,77). Dans d'autres comparaisons, l'effet n'était pas clair pour la plupart des critères de jugement secondaires, mais les échantillons étaient de petite taille.

Les preuves suggèrent un effet limité de l'éducation à la santé, en comparaison avec les soins habituels (cinq études ; RR moyen 1,59, IC à 95 % 0,99 à 2,55), mais la qualité a été rabaissée à modérée, parce que l'effet n'était pas clair par rapport aux interventions moins intensives (quatre études ; RR moyen 1,20, IC à 95 % 0,85 à 1,70), à d'autres interventions (une étude ; RR 1,88, IC à 95 % 0,19 à 18,60), ou lorsque l'éducation sur le sevrage tabagique était proposée comme composante d'une intervention plus large sur la santé maternelle.

Il y avait des preuves indiquant que le feedback augmentait le sevrage tabagique par rapport aux soins habituels et lorsqu'il était offert de manière conjointe avec d'autres stratégies, telles que les conseils (RR moyen 4,39, IC à 95 % 1,89 à 10,21), mais la confiance dans la qualité des preuves a été rabaissée à modérée, car ce résultat n'était basé que sur deux études et l'effet était incertain lorsque le feedback était comparé à des interventions moins intensives (trois études ; RR moyen 1,29, IC à 95 % 0,75 à 2,20).

Des preuves de haute qualité suggèrent que les interventions basées sur les incitations sont efficaces par rapport à une intervention alternative (incitation inconditionnelle) (quatre études ; RR 2,36, IC à 95 % 1,36 à 4,09). Cependant les effets combinés n'étaient pas calculables pour les comparaisons avec les soins habituels ou avec les interventions moins intensives, (hétérogénéité marquée, I2 = 93 %).

Des preuves de haute qualité suggèrent que l'effet des interventions de soutien social offert par des pairs n'était pas clair (six études ; RR moyen 1,42, IC à 95 % 0,98 à 2,07), dans un essai unique où le soutien était offert par les partenaires, ou lorsque le soutien social pour le sevrage tabagique était offert dans le cadre d'une intervention plus large pour améliorer la santé maternelle.

L'effet des interventions uniques impliquant des exercices par rapport aux soins habituels (RR 1,20, IC à 95 % 0,72 à 2,01) ou à l'offre de conseils (RR 1,63, IC à 95 % 0,62 à 4,32) n'était pas clair.

Il est important de souligner que des preuves de bonne qualité issues des résultats combinés ont montré que les femmes ayant reçu des interventions psychosociales présentaient une réduction de 17 % du nombre de nourrissons nés avec un faible poids à la naissance, un poids moyen à la naissance significativement plus élevé (différence moyenne (DM) 55,60 g, IC à 95 % 29,82 à 81,38 g plus élevée) et une réduction de 22 % des admissions aux soins intensifs néonataux. Cependant, la différence quant au nombre de naissances prématurées et de morts-nés n'était pas claire. Il ne semble pas y avoir d'effets psychologiques indésirables dus aux interventions.

L'intensité du soutien que les femmes recevaient dans les groupes d'intervention et de comparaison a augmenté au fil du temps, et les interventions de haute intensité étaient plus susceptibles d'avoir des comparaisons de haute intensité, ce qui pourrait potentiellement expliquer pourquoi aucune différence claire n'a été constatée lors de l'augmentation de l'intensité des interventions dans les analyses de méta-régression. Parmi les analyses de méta-régression, les études classées comme ayant une implémentation « incertaine » et des caractéristiques initiales inégales étaient moins efficaces que d'autres études. Il n'y avait aucune différence claire entre les essais réalisés par des chercheurs (les études d'efficience), et ceux réalisés par du personnel s'occupant habituellement des grossesse (les études d'efficacité), cependant, il n'était pas possible d'établir l'efficacité des conseils dans quatre essais sur la diffusion dans lesquels l'accent de l'intervention portait sur des éléments organisationnels. Les effets combinés étaient similaires pour les interventions proposées pour les femmes décrites comme ayant un statut socio-économique faible, par rapport à d'autres femmes. L'effet était significatif dans les interventions chez les femmes provenant de groupes ethniques minoritaires ; toutefois pas chez les femmes autochtones. Il y avait des tailles d'effet similaires dans les essais avec une abstinence tabagique validée biochimiquement et ceux où l'abstinence était auto-déclarée. Il était difficile de savoir si intégrer l'utilisation de manuels de développement personnel ou d'un soutien téléphonique augmentait l'efficacité des interventions.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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