Interventions psychosociales pour encourager les femmes à arrêter de fumer pendant la grossesse

Le tabagisme pendant la grossesse accroît le risque de complications pour la mère pendant la grossesse et le bébé pourrait naitre prématuré (avant 37 semaines) et avec une insuffisance pondérale. Le tabagisme pendant la grossesse est relativement courant, bien que la tendance soit en baisse dans les pays à revenu élevé, mais plus fréquente dans les pays à faible et moyen revenu.

La revue a montré que les interventions psychosociales pour encourager les femmes à arrêter de fumer permettait d’accroître le nombre de femmes ayant arrêté de fumer en fin de grossesse et réduisait le nombre d’insuffisance pondérale à la naissance et de naissances prématurées. Les interventions psychosociales ne semblaient pas avoir d'effets indésirables et trois études mesuraient une amélioration du bien-être psychologique des femmes.

La revue inclut 86 essais contrôlés randomisés, avec des données provenant de 77 essais (portant sur plus de 29 000 femmes). Presque toutes les études étaient menées dans les pays à revenu élevé. L'intervention, qui encourageait la plupart des femmes à arrêter de fumer pendant la grossesse, a semblé fournir des mesures incitatives. Cependant, ces critères de jugement sont seulement basés sur quatre essais portant sur un petit nombre de femmes (toutes aux États-Unis) et l’intervention semblait aider les femmes à arrêter de fumer uniquement sous suivi intensif (trois essais). L’aide psychologique paraissait également être efficace pour soutenir les femmes à arrêter de fumer, ceci seulement lorsqu' elle était combinée avec d'autres stratégies (27 essais). L'efficacité de l’aide psychologique était moins évidente lorsque les femmes dans le groupe témoin avaient reçu une intervention tabagique moins intensive (16 essais). Les commentaires semblaient également aider les femmes à arrêter de fumer, mais seulement lorsqu’ils étaient comparés avec les soins habituels et associés à d'autres stratégies (deux études). Il était difficile de savoir si la formation sanitaire seule aidait les femmes à arrêter de fumer, le nombre de femmes impliquées dans ces essais étant relativement faible. Les preuves de soutien social étaient contrastées; par exemple, l'entraide ciblée semblait aider les femmes à arrêter (cinq essais), mais dans un essai, le soutien des partenaires n'aidait pas. Les femmes ont également rapporté que l’entraide et le soutien des partenaires pourraient être à la fois utiles et inutiles.

Une hausse de la fréquence et de la durée de l'intervention ne semblait pas augmenter l'efficacité. Les interventions semblaient être aussi efficaces pour les femmes à faible revenu, que celles qui ne l'étaient pas; mais il n'existe pas suffisamment de preuves pour démontrer que les interventions étaient efficaces pour les femmes de groupes ethniques (cinq essais) et autochtones (deux essais). Les essais, dans lesquels les interventions sont devenues routinières dans le cadre des soins pendant la grossesse, ne semblaient pas aider davantage de femmes à arrêter de fumer, ce qui suggère qu’il existe des défis pour appliquer ces preuves dans la pratique.

Conclusions des auteurs : 

Les interventions psychosociales visant à soutenir les femmes à arrêter de fumer pendant la grossesse peuvent augmenter la proportion de femmes qui arrêtent de fumer en fin de grossesse et réduire les naissances prématurées et les insuffisances pondérales des nourrissons.

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Contexte : 

Le tabagisme pendant la grossesse reste l'un des quelques facteurs pouvant être évité et qui est associé à des complications pendant la grossesse, à la mortinatalité, à l’insuffisance pondérale, à une naissance prématurée et à de graves conséquences à long terme pour les femmes et les bébés. Le tabagisme pendant la grossesse est en baisse dans les pays à revenu élevé, mais il est fortement associé à la pauvreté et s’accroît dans les pays à faible et moyen revenu.

Objectifs : 

Évaluer les effets des interventions de sevrage tabagique pendant la grossesse sur le comportement tabagique et les critères de jugement cliniques périnataux.

Stratégie de recherche documentaire : 

Dans cette cinquième mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (1er mars 2013), vérifié les références bibliographiques des études trouvées et contacté les auteurs des essais afin de localiser des données supplémentaires non publiées.

Critères de sélection : 

Essais contrôlés randomisés, essais randomisés par groupe, essais croisés randomisés et essais contrôlés quasi-randomisés (répartis par date de naissance ou par date d’admission à l'hôpital) des interventions psychosociales portant sur le sevrage tabagique pendant la grossesse.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Des comparaisons directes ont été menées dans RevMan, les analyses en sous-groupe et l'analyse de sensibilité ont également été réalisées dans SPSS.

Résultats principaux : 

Quatre-vingt-six essais ont été inclus dans cette revue mise à jour, avec 77 essais (portant sur plus de 29 000 femmes) fournissant des données sur l'abstinence tabagique en fin de grossesse.

Dans des comparaisons séparées, les interventions d’aide psychologique ont démontré un effet significatif par rapport aux soins habituels (27 études; risque relatif moyen (RR) 1,44; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,19 à 1,75) et un effet limité par rapport aux interventions moins intensives (16 études; RR moyen de 1,35, IC à 95% 1,00 à 1,82). Cependant, un effet significatif a été observé uniquement dans les sous-groupes où l’aide psychologique était administrée en association avec d'autres stratégies. Il était difficile de savoir si une quelconque stratégie d’aide psychologique était plus efficace que d'autres (une étude; RR 1,15, IC à 95% 0,86 à 1,53). Dans les études comparant l’aide psychologique à des soins habituels (la plus grande comparaison), il était difficile de savoir si les interventions prévenaient la rechute tabagique chez les femmes ayant arrêté de fumer spontanément en début de grossesse (huit études; RR moyen de 1,06, IC à 95% 0,93 à 1,21). Cependant, un effet notable était observé dans l'abstinence tabagique au bout de zéro à cinq mois après la naissance (10 études; RR moyen 1,76, IC à 95% 1,05 à 2,95), un effet limité au bout de six à 11 mois (six études; RR moyen de 1,33, IC à 95% 1,00 à 1,77) et un effet significatif au bout de 12 à 17 mois (deux études, RR moyenne 2,20, IC à 95% 1,23 à 3,96), mais pas à long terme. Dans d'autres comparaisons, l'effet n'était pas significativement différent de l'absence d'effet pour la plupart des critères de jugement secondaires, mais les échantillons étaient de petite taille.

Les interventions intensives avaient le plus d'effet par rapport à une intervention moins intensive (une étude; RR 3,64, IC à 95% 1,84 à 7,23) et une intervention alternative (une étude; RR 4,05, IC à 95% 1,48 à 11,11).

Les interventions commentées démontraient un effet significatif uniquement par rapport aux soins habituels et fournissaient des mesures de soutien à d'autres stratégies, tels que l’aide psychologique (deux études; RR moyen de 4,39, IC à 95% de 1,89 à 10.21), mais l'effet n'était pas clair par rapport à une intervention moins intensive (deux études; RR moyen de 1,19, IC à 95% 0,45 à 3,12).

L'effet de la formation sanitaire n'était pas clair en comparaison avec les soins habituels (trois études; RR moyen 1,51, IC à 95% 0,64 à 3,59) ou les interventions moins intensives (deux études; RR moyen 1,50, IC à 95% 0,97 à 2,31).

Les interventions de soutien social semblaient plus efficaces lorsqu'elles étaient fournies par des pairs (cinq études; RR moyen de 1,49, IC à 95% 1,01 à 2,19), mais l'effet n'était pas clair dans un unique essai de soutien apporté par le partenaire.

Les effets étaient mitigés lorsque l’intervention sur le tabagisme était fournie parmi des interventions plus vastes pour améliorer la santé maternelle, plutôt que les interventions ciblées uniquement sur le sevrage tabagique.

Les analyses en sous-groupe sur les critères de jugement de toutes les études ont montré que l'intensité des interventions et les comparaisons ont augmenté au fil du temps. Les interventions de plus grande intensité sont plus susceptibles d'avoir un nombre de comparaisons plus élevé. Lorsque il n'y avait aucune différence significative, les essais dans lesquels le groupe témoin recevait les soins habituels avaient le plus d’effets combinés (37 études; RR moyen de 1,34, IC à 95% 1,25 à 1,44), avec des effets plus faibles lorsque le groupe de comparaison avait reçu des interventions moins intensives (30 études; RR moyen 1,20, IC à 95% 1,08 à 1,31), ou d'autres interventions (deux études; RR moyen 1,26, IC à 95% 0,98 à 1,53). Des études plus récentes inclues dans cette mise à jour avaient un effet plus faible (20 études; RR moyen 1,26, IC à 95% 1,00 à 1,59),I2 =3%, par rapport à celles de la précédente version de la revue (50 études; RR moyen 1,50, IC à 95% 1,30 à 1,73). Il y avait des tailles d'effets similaires dans les essais avec une abstinence tabagique validée biochimiquement (49 études; RR moyen de 1,43, IC à 95% 1,22 à 1,67) et ceux avec une abstinence auto-déclarée (20 études; RR moyen de 1,48, IC à 95% 1,17 à 1,87). Il n'y avait aucune différence significative entre les essais appliqués par des chercheurs (études d’efficacité) et ceux appliqués par le personnel effectuant le suivi de la grossesse (études d’efficience). Cependant, l'effet n'était pas clair dans trois essais portant sur des interventions d’aide psychologique où l'intervention était à une échelle organisationnelle (RR moyen 0,96, IC à 95% 0,37 à 2,50). Les effets combinés étaient similaires dans les interventions proposées pour les femmes avec un statut socio-économique faible (44 études; RR moyen de 1,41, IC à 95% 1,19 à 1,66), par rapport à d'autres femmes (26 études; RR moyen de 1,47, IC à 95% 1,21 à 1,79); bien que l'effet n'était pas clair dans les interventions chez les femmes provenant de groupes minoritaires ethniques (cinq études; RR moyen 1,08, IC à 95% 0,83 à 1,40) et de groupes autochtones (deux études; RR moyen 0,40, IC à 95% 0,06 à 2,67). Mais surtout, les critères de jugement regroupés ont démontré une baisse de 18% des accouchements prématurés lorsque les femmes avaient reçu des interventions psychosociales (14 études; RR moyen 0,82, IC à 95% 0,70 à 0,96), de même qu’une baisse des nourrissons nés avec une insuffisance pondérale (14 études; RR moyen 0,82, IC à 95% 0,71 à 0,94). Les interventions psychosociales ne semblaient pas avoir d'effets indésirables et trois études mesuraient une amélioration du bien-être psychologique des femmes.

Notes de traduction : 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�

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