Médicaments pour traiter l'infection à Schistosoma mansoni

Schistosoma mansoni est un vers parasite commun en Afrique, au Moyen-Orient et dans certaines régions d'Amérique du Sud. Les larves du vers vivent dans des étangs et des lacs contaminés par des fèces et peuvent pénétrer dans la peau d'une personne lorsqu'elle nage ou se baigne. A l'intérieur de l'hôte, les larves se transforment en vers adultes ; ceux-ci produisent des œufs qui sont excrétés dans les selles. Ce sont les œufs et non les vers qui provoquent la maladie. L'infection à long terme peut provoquer des diarrhées sanglantes, des douleurs abdominales et une hypertrophie du foie et de la rate.

Dans cette revue, les chercheurs de la Cochrane Collaboration ont évalué des traitements médicamenteux pour les personnes infectées par Schistosoma mansoni. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, ils ont trouvé 52 essais, portant sur 10 269 personnes et réalisés en Afrique, au Brésil et au Moyen-Orient. La plupart des essais indiquent si le traitement stoppe l'excrétion d'œufs ; trois ont notifié la guérison des symptômes chez les individus.

Les résultats montrent qu'une dose unique de praziquantel (40 mg/kg), selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé, est un traitement efficace contre l'infection à Schistosoma mansoni. Des doses plus faibles pourraient être moins efficaces et des doses plus fortes n'ont probablement aucun effet bénéfique supplémentaire.

L'oxamniquine (40 mg/kg), bien qu'elle soit désormais rarement utilisée, est également efficace. De même, des doses plus faibles pourraient être moins efficaces et aucun avantage n'a été démontré avec des doses plus importantes.

Une seule étude a comparé directement le praziquantel à 40 mg/kg à l'oxamniquine à 40 mg/kg et ces preuves limitées ne nous permettent pas de déterminer avec certitude quelle intervention est plus efficace. Les événements indésirables n'ont été bien rapportés pour aucun des deux médicaments, mais ont été essentiellement décrits comme mineurs et transitoires.

Chez les enfants de moins de 5 ans, des preuves limitées indiquent que ces doses pourraient être moins efficaces et des recherches supplémentaires permettront d'optimiser la dose pour ce groupe d'âge.

Conclusions des auteurs : 

Le praziquantel à 40 mg/kg comme traitement standard de l'infection à S. mansoni est cohérent avec les preuves. L'oxamniquine, une alternative globalement abandonnée, semble également efficace.

Des recherches supplémentaires permettront de trouver la posologie optimale pour ces deux médicaments chez l'enfant.

La thérapie combinée, idéalement avec des médicaments ayant des mécanismes d'action sans lien entre eux et ciblant les différents stades de développement des schistosomes chez l'hôte humain, doit être considérée comme un domaine d'intérêt pour les recherches futures.

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Contexte : 

Schistosoma mansoni est une infection parasitaire commune dans les régions tropicales et subtropicales. La maladie chronique à un stade avancé se caractérise par des douleurs abdominales, des diarrhées, la présence de sang dans les selles, une cirrhose du foie, une hypertension portale et un décès prématuré.

Objectifs : 

Evaluer les effets des médicaments antibilharziens, utilisés seuls ou en association, pour traiter l'infection à S. mansoni .

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE et LILACS de leur origine jusqu'à octobre 2012, sans aucune restriction de langue. Nous avons également effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, CENTRAL (The Cochrane Library 2012) et mREC. Les bibliographies des articles ont été examinées et des experts ont été contactés afin d'obtenir des études non publiées.

Critères de sélection : 

Les essais contrôlés randomisés portant sur des médicaments antibilharziens, utilisés seuls ou en association, versus placebo, différents médicaments antibilharziens ou différentes doses du même médicament antibilharzien pour traiter l'infection à S. mansoni.

Recueil et analyse des données : 

Un auteur a extrait des données et évalué l'éligibilité et le risque de biais des études incluses, ce qui a fait l'objet d'une vérification indépendante par un second auteur. Nous avons combiné les résultats dichotomiques au moyen du risque relatif (RR) et les données continues sous la forme d'une différence moyenne pondérée (DMP) ; nous avons présenté ces deux résultats avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux : 

Cinquante-deux essais totalisant 10 269 participants ont été inclus. Les preuves étaient de qualité modérée ou médiocre en raison des méthodes utilisées dans les essais et du faible nombre de participants inclus.

Praziquantel

Comparé à un placebo, le praziquantel à 40 mg/kg réduit probablement l'échec du traitement antiparasitaire à un mois après le traitement (RR 3,13, IC à 95 % 1,03 à 9,53, deux essais, 414 participants, preuves de qualité modérée). Comparé à cette dose standard, des doses plus faibles pourraient être moins efficaces (30 mg/kg : RR 1,52, IC à 95 % 1,15 à 2,01, trois essais, 521 participants, preuves de qualité médiocre ; 20 mg/kg : RR 2,23, IC à 95 % 1,64 à 3,02, deux essais, 341 participants, preuves de qualité médiocre) ; et des doses plus élevées, jusqu'à 60 mg/kg, ne semblent pas présenter d'avantage (quatre essais, 783 participants, preuves de qualité modérée).

Le taux de guérison parasitologique absolu à un mois avec le praziquantel à 40 mg/kg variait sensiblement entre les études, de 52 % au Sénégal en 1993 à 92 % au Brésil en 2006/2007.

Oxamniquine

Comparé à un placebo, l'oxamniquine à 40 mg/kg réduit probablement l'échec du traitement antiparasitaire à trois mois (RR 8,74, IC à 95 % 3,74 à 20,43, deux essais, 82 participants, preuves de qualité modérée). Des doses inférieures à 40 mg/kg pourraient être moins efficaces à un mois (30 mg/kg : RR 1,78, IC à 95 % 1,15 à 2,75, quatre essais, 268 participants, preuves de qualité médiocre ; 20 mg/kg : RR 3,78, IC à 95 % 2,05 à 6,99, deux essais, 190 participants, preuves de qualité médiocre), et des doses plus élevées, telles que 60 mg/kg, ne montrent pas un bénéfice constant (quatre essais, 317 participants, preuves de qualité médiocre).

Ces essais ont aujourd'hui plus de 20 ans et ne fournissaient que des informations limitées concernant les plans d'étude et les méthodes.

Praziquantel versus oxamniquine

Une seule étude, de petite taille, a comparé directement le praziquantel à 40 mg/kg à l'oxamniquine à 40 mg/kg et nous n'avons aucune certitude quant au traitement le plus efficace pour réduire l'échec du traitement antiparasitaire (un essai, 33 participants, preuves de très médiocre qualité). 10 essais supplémentaires ont comparé l'oxamniquine à 20, 30 et 60 mg/kg au praziquantel à 40 mg/kg et n'ont montré aucune différence significative en termes de taux d'échec ou de pourcentage de réduction du nombre d'œufs.

Traitements combinés

Nous ignorons si l'association du praziquantel à l'artésunate réduit les échecs comparé au praziquantel seul à un mois (un essai, 75 participants, preuves de très médiocre qualité).

Deux essais ont également comparé des associations de praziquantel et d'oxamniquine dans différentes doses, mais n'ont pas découvert de différences statistiquement significatives en termes d'échec (deux essais, 87 participants).

Autres résultats et analyses

Dans les essais rapportant une amélioration clinique évaluant des doses plus faibles (20 mg/kg et 30 mg/kg) par rapport à la dose standard de 40 mg/kg pour le praziquantel et l'oxamniquine, aucun effet de dose n'a pu être démontré concernant la disparition des douleurs abdominales, des diarrhées, du sang dans les selles, de l'hépatomégalie et de la splénomégalie (suivi à un, trois, six, 12 et 24 mois ; trois essais, 655 participants).

Les événements indésirables n'ont pas été bien rapportés, mais ont été essentiellement décrits comme mineurs et transitoires.

Dans une analyse supplémentaire de l'échec du traitement dans le bras de traitement d'études particulières stratifiées par âge, les taux d'échec avec 40 mg/kg de praziquantel et d'oxamniquine ont été supérieurs chez les enfants.

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