Services visant à réduire la durée des soins hospitaliers chez les personnes victimes d'un AVC aigu

Question de la revue

Nous avons cherché à établir si les services d'accompagnement de retour précoce à domicile (ARPD) peuvent améliorer la récupération du patient et s'ils sont aussi satisfaisants et abordables que les services habituels.

Contexte

Les services qui tentent d'offrir aux patients victimes d'un AVC un séjour plus court à l'hôpital en fournissant une rééducation dans la communauté sont appelés services d'accompagnement de retour précoce à domicile (ARPD). Les services d'ARPD sont généralement fournis par des équipes multidisciplinaires de thérapeutes, personnel infirmier et médecins travaillant de manière coordonnée grâce à des réunions régulières. Ils visent à permettre aux patients de quitter l'hôpital et de rentrer chez eux plus tôt que d'habitude et également de recevoir davantage de rééducation dans l'environnement familier de leur domicile.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 17 essais cliniques réalisés auprès de 2422 patients victimes d'AVC (recherches effectuées jusqu'en janvier 2017). Les patients recrutés avaient tendance à avoir un degré modéré d'incapacité (capables de marcher avec une aide) et à être suffisamment en bonne santé pour envisager de rentrer chez eux. Nous avons classé les services entre ceux basés sur une équipe d'ARPD multidisciplinaire (avec différents niveaux de coordination et de réalisation) et ceux qui n'avaient pas de coordination d'équipe multidisciplinaire (pas d'équipe d'ARPD).

Résultats principaux

La durée du séjour initial à l'hôpital était réduite d'environ cinq jours pour le groupe ARPD. Six mois en moyenne après leur AVC, les patients du groupe ARPD étaient plus susceptibles de vivre chez eux (cinq patients supplémentaires vivant chez eux pour 100 recevant des services d'ARPD ; preuves de qualité modérée). Ils étaient également plus susceptibles d'être indépendants dans les activités de la vie quotidienne (six patients supplémentaires indépendants pour 100 patients recevant des services d'ARPD ; preuves de qualité modérée). Nous n'avons identifié aucun risque manifeste du point de vue de l'humeur des patients ou de leur qualité de vie, de l'humeur de l'aidant ou de sa qualité de vie, ou du risque de réadmission à l'hôpital. Les plus grandes réductions de l'invalidité semblaient se trouver dans les essais articulés autour d'une équipe d'ARPD coordonnée. Par rapport aux soins habituels, les coûts des services d'ARPD variaient d'une réduction à une augmentation modeste.

Qualité des preuves

La qualité des preuves a été abaissée à « modérée » pour les critères de jugement principaux du décès, de la sortie d'hôpital ou de l'invalidité. Il était en effet impossible de cacher le service de traitement aux participants ou aux personnels de santé. Ces conclusions ne dépendaient pas des essais jugés de faible qualité en raison d'une mauvaise conception ou de données manquantes. Davantage d'informations manquaient pour certaines des autres mesures de résultats, qui ont été considérées comme étant de faible qualité.

Conclusion

Des services d'ARPD disposant de ressources adéquates et de la contribution d'une équipe multidisciplinaire coordonnée peuvent réduire l'invalidité et la durée du séjour à l'hôpital au moins pour un certain groupe de personnes victimes d'AVC. Les résultats ne sont pas clairs pour les services qui ne sont pas basés sur la contribution d'une équipe multidisciplinaire coordonnée. Nous n'avons pas identifié d'importants effets négatifs.

Conclusions des auteurs : 

Des services d'ARPD disposant de ressources adéquates et de la contribution d'une équipe multidisciplinaire coordonnée, fournis à un certain groupe de patients victimes d'AVC peuvent réduire la dépendance à long terme et l'admission dans des établissements de soins, en plus de réduire la durée de séjour à l'hôpital. Les résultats ne sont pas concluants pour les services n'incluant pas la contribution d'une équipe multidisciplinaire coordonnée. Nous n'avons observé aucun effet négatif sur l'humeur ou l'état de santé subjectif des patients ou des aidants ni sur les réadmissions à l'hôpital.

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Contexte : 

Les personnes victimes d'AVC reçoivent normalement une grande partie de leur rééducation à l'hôpital. Des services ont maintenant été développés pour offrir aux personnes à l'hôpital une sortie précoce accompagnée d'une rééducation à domicile (accompagnement du retour précoce à domicile : ARPD).

Objectifs : 

Établir si, en comparaison avec les soins habituels, des services offrant à des personnes hospitalisées pour un accident vasculaire cérébral (AVC) une politique de sortie précoce et une rééducation fournie dans la communauté (ARPD) peut : 1) accélérer le retour à domicile, 2) fournir des résultats équivalents ou de meilleurs résultats pour le patient et l'aidant, 3) être satisfaisant pour les patients et les soignants, et 4) être justifiable en matière d'utilisation des ressources.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (janvier 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2017, numéro 1) la Bibliothèque Cochrane (recherche effectuée en janvier 2017), MEDLINE sur Ovid (recherche effectuée en janvier 2017), Embase sur Ovid (recherche effectuée en janvier 2017), CINAHL sur EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ; 1937 à décembre 2016) et Web of Science (jusqu'en janvier 2017). En vue d'identifier d'autres essais publiés, non publiés et en cours, nous avons effectué des recherches dans six registres d'essais (mars 2017). Nous avons également effectué le suivi des références des études incluses, vérifié les références bibliographiques d'articles pertinents et contacté des investigateurs.

Critères de sélection : 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) recrutant des patients victimes d'un AVC hospitalisés pour recevoir des soins conventionnels ou toute intervention de services fournissant une rééducation et un soutien dans le cadre de la communauté avec pour objectif de réduire la durée des soins hospitaliers.

Recueil et analyse des données : 

Le principal critère de jugement concernant le patient était le critère de jugement composite de décès ou de dépendance à long terme enregistré à la fin du suivi prévu. Deux auteurs de la revue ont examiné les essais, les ont classés selon leur éligibilité et ont extrait les données. Lorsque cela était possible, nous avons recherché des données standardisées auprès des investigateurs principaux. Nous avons analysé les résultats pour tous les essais et pour les sous-groupes de patients et de services, en particulier si l'intervention était réalisée par une équipe multidisciplinaire coordonnée (équipe d'ARPD coordonnée) ou non. Nous avons évalué le risque de biais pour les essais inclus et utilisé GRADE pour évaluer la qualité de l'ensemble des preuves.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 17 essais, réalisés auprès de 2422 participants, pour lesquels les résultats sont actuellement disponibles. Les participants avaient tendance à appartenir à un groupe sélectionné de personnes âgées victimes d'AVC présentant une invalidité modérée. Le groupe d'ARPD a montré une réduction de la durée d'hospitalisation équivalant à environ six jours (différence moyenne [DM] -5,5 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % -3 à -8 jours ; P < 0,0001 ; preuves de qualité modérée). Le critère de jugement principal était disponible pour 16 essais (2359 participants). Dans l'ensemble, les rapports des cotes (RC) pour le critère de jugement du décès ou de la dépendance à la fin du suivi prévu (médiane de 6 mois ; allant de 3 à 12) était de 0,80 (IC à 95 % 0,67 à 0,95, P = 0,01, preuves de qualité modérée), ce qui équivaut à cinq résultats indésirables de moins pour 100 patients recevant un ARPD. Les résultats pour le décès (16 essais ; 2116 participants) et le décès ou la nécessité de soins institutionnels (12 essais ; 1664 participants) étaient RC 1,04 (IC à 95 % 0,77 à 1,40, P = 0,81, preuves de qualité modérée) et RC 0,75 (IC à 95 % 0,59 à 0,96, P = 0,02, preuves de qualité modérée), respectivement. De petites améliorations étaient également observées sur les scores des activités étendues de la vie quotidienne des participants (différence moyenne standardisée [DMS] 0,14, IC à 95 % 0,03 à 0,25, P = 0,01, preuves de qualité médiocre) et la satisfaction par rapport aux services (RC 1,60, IC à 95 % 1,08 à 2,38, P = 0,02, preuves de qualité médiocre). Nous n'avons constaté aucune différence claire en ce qui concerne les scores des activités de la vie quotidienne des participants, l'état de santé subjectif ou l'humeur des patients, ou l'état de santé subjectif, l'humeur ou la satisfaction par rapport aux services des aidants. Nous avons trouvé des preuves de faible qualité que le risque de réadmission à l'hôpital était similaire dans le groupe d'ARPD et dans le groupe des soins standard (RC 1,09, IC à 95 % 0,79 à 1,51, P = 0,59, preuves de qualité médiocre). Les preuves concernant les bénéfices apparents étaient plus faibles à un an et à cinq ans. Les coûts estimés à partir de six essais individuels variaient de 23 % de moins à 15 % de plus pour le groupe d'ARPD en comparaison avec les soins habituels.

Dans une série d'analyses planifiées avant l'étude, les plus grandes réductions en ce qui concerne les décès ou la dépendance ont été observées dans les essais évaluant une équipe d'ARPD coordonnée et des résultats plus médiocres semblaient observés avec les services fournis sans une équipe coordonnée (interaction des sous-groupes à P = 0,06). Les patients victimes d'accident vasculaire cérébral présentant une invalidité légère à modérée à l'inclusion ont montré des réductions plus importantes en matière de décès ou de dépendance que les patients victimes d'AVC plus grave (interaction des sous-groupes à P = 0,04).

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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