Les saignements menstruels abondants (perte de plus de 80 ml de sang par cycle menstruel) sont un problème courant chez les femmes, qui peut avoir un effet négatif sur leur qualité de vie. En comparaison avec les femmes ayant des pertes de sang menstruelles normales, ces femmes ont dans la muqueuse de l'utérus plus d'enzymes qui dissolvent les caillots sanguins. La thérapie antifibrinolytique (la prise de médicaments pour bloquer ces enzymes) est une des options pour éviter la chirurgie. La revue des essais a mis en lumière que l'acide tranexamique, l'agent antifibrinolytique le plus couramment utilisé, permet de réduire les saignements menstruels abondants. Les problèmes de débordement, de fuites et de vie sexuelle sont également réduits. Aucun effet indésirable n'a été observé. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées.
La thérapie antifibrinolytique provoque une réduction plus importante des mesures objectives des saignements menstruels abondants qu'un placebo ou d'autres thérapies médicales (AINS, progestatifs oraux en phase lutéale et ethamsylate). Ce traitement n'est pas associé à une augmentation des effets secondaires par rapport au placebo, aux AINS, aux progestatifs oraux en phase lutéale ou à l'ethamsylate. Les débordements, les fuites et la vie sexuelle sont significativement améliorés après un traitement par acide tranexamique en comparaison avec les progestatifs oraux en phase lutéale, mais aucune autre mesure de la qualité de vie n'avait été évaluée. Aucune étude n'avait pris le coût des ressources comme critère de résultat. Il n'y a pas de données issues d'essais contrôlés randomisés concernant la fréquence des événements thromboemboliques.
Les saignements menstruels abondants sont une cause importante de mauvaise santé chez les femmes. Le traitement médical, en évitant une intervention chirurgicale possiblement non nécessaire, constitue une option thérapeutique intéressante. Une grande variété de médicaments sont disponibles pour réduire les saignements menstruels abondants, mais il y a des variations considérables dans la pratique et de l'incertitude quant à la thérapie la plus appropriée.
Les activateurs du plasminogène sont un groupe d'enzymes qui provoquent la fibrinolyse (la dissolution des caillots). Une augmentation des niveaux d'activateurs du plasminogène a été observée dans l'endomètre de femmes ayant des saignements menstruels abondants par rapport à celles ayant des pertes menstruelles normales. Les inhibiteurs des activateurs du plasminogène (les agents antifibrinolytiques) ont donc été promus au rang de traitement des saignements menstruels abondants.
Il y a eu une certaine réticence à prescrire de l'acide tranexamique en raison des possibles effets secondaires des médicaments comme le risque accru de maladie thrombogène (thrombose veineuse profonde). Des études à long terme en Suède ont toutefois montré que le taux d'incidence de la thrombose chez les femmes traitées avec de l'acide tranexamique est comparable à la fréquence spontanée de la thrombose chez les femmes.
Déterminer l'efficacité des antifibrinolytiques à réduire les saignements menstruels abondants.
Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (le 6 avril 2004), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 1, 2004), MEDLINE (de 1966 à avril 2004), EMBASE (de 1985 à avril 2004) et les références bibliographiques d'articles. Nous avons également contacté des fabricants et des chercheurs dans le domaine.
Des essais contrôlés randomisés chez des femmes en âge de procréer traitées avec des agents antifibrinolytiques en comparaison avec un placebo, l'absence de traitement ou toute autre thérapie médicale (non chirurgicale) pour saignements menstruels abondants réguliers dans un cadre de soins primaires, de planification familiale ou de traitement spécialisé. Les femmes ayant des saignements post-ménopausiques, des saignements intermenstruels ou des causes iatrogéniques ou pathologiques de saignements menstruels abondants ont été exclues.
Quinze essais éligibles ont été évalués par trois auteurs de la revue et huit d'entre eux ne remplissaient pas les critères d'inclusion. Sur les sept essais restants, quatre ont pu être inclus dans la méta-analyse. Les trois autres essais étaient à schéma croisé et bien que nous ayons contacté les auteurs et les entreprises appropriées, nous ne sommes pas parvenus à extraire les résultats dans un format permettant de les inclure dans la méta-analyse. Les résultats sont toutefois inclus dans le texte de la revue pour discussion.
La thérapie antifibrinolytique comparée au placebo avait réduit significativement la perte sanguine moyenne (différence moyenne pondérée (DMP) -94,0 ; intervalle de confiance (IC) à 95% [-151,4 à -36,5]) et modifié de manière importante la réduction moyenne de la perte de sang (DMP -110,2 ; IC à 95% [-146,5 à -73,8]). Cette amélioration objective ne se reflétait pas dans la perception par le patient d'une amélioration de la perte de sang menstruel (risque relatif (RR) 2,5 ; IC à 95% 0,9 à 7,3) dans la seule étude ayant enregistré ce critère de résultat (Edlund 1995).
Les agents antifibrinolytiques n'avaient été comparés qu'à trois autres thérapies médicales (non chirurgicales) : l'acide méfénamique, la noréthistérone administrée dans la phase lutéale et l'ethamsylate. Dans tous les cas, il y avait eu une réduction significative de la perte sanguine moyenne (DMP -73,0 , IC à 95% -123,4 à -22,6 ; DMP -111,0 , IC à 95% -178,5 à -43,5 et DMP -100 , IC à 95% -143,9 à -56,1 respectivement) et une tendance forte, bien que non significative, en faveur de l'acide tranexamique dans la perception par les participantes d'une amélioration de la perte de sang menstruel. Il n'y avait pas de différence significative dans la fréquence des effets indésirables rapportés avec l'acide tranexamique en comparaison avec les progestatifs oraux de la phase lutéale (RR 0,4 , IC à 95% 0,1 à 1,2) ou dans l'arrêt du traitement pour cause d'événements indésirables en comparaison avec les AINS et l'ethamsylate lorsque ceux-ci avaient été utilisés pour des saignements menstruels abondants. Le changement dans les mesures de qualité de vie, les débordements, les fuites et la vie sexuelle, avaient été significativement améliorés dans le groupe à acide tranexamique par rapport au groupe à progestagènes oraux. Ces conclusions sont fondées dans la plupart des cas sur un seul essai.