Prévention des infections fongiques chez les patients cancéreux au moyen de l'amphotéricine B ou du fluconazole

Les patients cancéreux traités par chimiothérapie ou recevant une greffe de moelle osseuse ont un risque accru de contracter des infections fongiques. De telles infections peuvent être mortelles. Des médicaments antifongiques sont donc souvent donnés à ces patients à titre préventive ou quand ils ont de la fièvre. Cette revue n'a pu détecter aucune différence d'effet entre l'amphotéricine B et le fluconazole, mais plusieurs des essais ont été conçus ou analysés d'une manière défavorable à l'amphotéricine B, qui est le seul médicament antifongique dont l'effet sur la mortalité a été démontré.

Conclusions des auteurs : 

L'amphotéricine B a été désavantagée dans plusieurs des essais de par leur conception ou leur analyse, ou les deux. Étant donné que l'amphotéricine B par voie intraveineuse est le seul agent antifongique pour lequel un effet sur la mortalité a été démontré et étant donné qu'elle est considérablement moins chère que le fluconazole, elle devrait être préférée.

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Contexte : 

L'infection fongique systémique est considérée comme une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients cancéreux, et particulièrement chez ceux présentant une neutropénie. Les médicaments antifongiques sont souvent donnés à titre prophylactique, ou de manière empirique aux patients atteints de fièvre persistante.

Objectifs : 

Comparer l'effet du fluconazole et de l'amphotéricine B sur la morbidité et la mortalité des patients atteints d'un cancer compliqué par une neutropénie.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans PubMed, de 1966 au 7 juillet 2014, et dans les références bibliographiques des articles identifiés.

Critères de sélection : 

Des essais cliniques randomisés comparant le fluconazole avec l'amphotéricine B.

Recueil et analyse des données : 

Les deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des essais ainsi que les risques de biais et en ont extrait les données.

Résultats principaux : 

Dix-sept essais (3 798 patients, 381 décès) ont été inclus. Dans deux grands essais à trois bras, les résultats de l'amphotéricine B ont été combinés à ceux de la nystatine dans le groupe des « polyènes ». La nystatine n'étant pas un médicament efficace dans ce contexte, cette approche crée un biais en faveur du fluconazole. En outre, la plupart des patients ont été répartis au hasard vers l'amphotéricine B par voie orale, alors que celle-ci est mal absorbée et peu documentée. Il y avait chevauchement entre les essais de « polyènes » mais nous n'avons réussi à obtenir aucune information permettant de clarifier ces questions de la part des auteurs des essais ou de Pfizer, le fabricant du fluconazole. Il n'y avait pas de différences significatives entre les effets du fluconazole et de l'amphotéricine B, mais les intervalles de confiance étaient larges. Plus de patients recevant de l'amphotéricine B ont abandonné l'étude, mais comme aucun des essais n'a été réalisé en aveugle, les décisions d'interruption prématurée de la thérapie pourraient avoir été biaisées. En outre, l'amphotéricine B n'a pas été administrée dans des conditions optimales, c'est-à-dire avec une prémédication permettant de réduire la toxicité liée à la perfusion, une procédure de perfusion lente et une supplémentation en liquides, potassium et magnésium destinée à prévenir la néphrotoxicité. Les principaux préjudices constatés ont été l'insuffisance hépatique et les effets gastro-intestinaux indésirables pour le fluconazole, et la toxicité liée à la perfusion, l'insuffisance rénale et les effets gastro-intestinaux indésirables pour l'amphotéricine B. Pour les mises à jour de 2011 et 2014, aucun essai supplémentaire n'a été retenu pour inclusion.

Notes de traduction : 

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

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