Méthodes pour aider à retourner un bébé se présentant par le siège de manière à ce qu'il se présente par la tête en fin de grossesse

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Les bébés nés en position de siège (pieds ou fesses en bas) ont un risque accru de complications à la naissance en raison de la sortie retardée de la tête. Retourner en fin de grossesse un bébé se présentant par le siège pourrait réduire ces complications. La procédure appelée version céphalique externe (VCE) consiste, pour les praticiens, à placer leurs mains sur l'abdomen de la femme pour tenter de doucement retourner le bébé de manière à ce qu'il se présente par la tête. Il existe un certain nombre de traitements pouvant aider à la réussite de la VCE. Il s'agit notamment de médicaments tocolytiques (comme les beta-stimulants, les inhibiteurs des canaux calciques qui détendent l'utérus), de la stimulation du bébé à l'aide de sons à travers le ventre de la mère (stimulation acoustique), de l'augmentation du liquide entourant le bébé (amnio-infusion transabdominale), de médicaments analgésiques injectés dans le bas du dos de la mère pour produire une analgésie régionale (péridurale ou rachianesthésie) ou de l'administration d'opioïdes à la mère pour l'aider à se détendre.  

La revue a permis d'identifier 25 études contrôlées randomisées, avec un total de 2 548 femmes. La plupart des études (17 études impliquant 1 876 femmes) portaient sur les tocolytiques. Les résultats ont montré que les bébés sont plus susceptibles de se retourner tête en bas au cours d'une VCE, et de rester dans cette position pour le début du travail, si les femmes reçoivent des tocolytiques (en particulier des betastimulants). Ces médicaments ont également permis de réduire le nombre de césariennes, mais il n'y avait pas suffisamment de données recueillies au sujet de possibles effets indésirables. En outre, on manque de preuves pour établir si les autres méthodes visant à aider à la VCE ont été efficaces. Des recherches supplémentaires seraient utiles.

Conclusions des auteurs : 

Les betastimulants, destinés à faciliter la VCE, avaient accru les présentations céphaliques lors du travail et de l'accouchement et diminué le taux de césariennes, tout à la fois chez les femmes nullipares et multipares, mais les données sur les effets indésirables étaient insuffisantes. Pour les inhibiteurs des canaux calciques et les donneurs d'acide nitrique, il n'y avait pas suffisamment de données pour fournir des preuves solides. À l'heure actuelle, nous recommandons les bêtamimétiques pour faciliter la VCE.

Il existe une marge pour des recherches supplémentaires. La possible utilité de la tocolyse pour réduire la force requise pour une version réussie et les risques d'effets cardio-vasculaires secondaires pour la mère, devront encore être traités. D'autres essais sont nécessaires pour comparer l'efficacité des utilisations systématique versus sélective de la tocolyse, le rôle de l'analgésie régionale, de la stimulation acoustique fœtale, de l'amnio-infusion et l'effet de l'hydratation par voie intraveineuse versus orale avant la VCE.

Bien que les essais randomisés sur la nitroglycérine soient de petite taille, les résultats sont suffisamment négatifs pour ne pas justifier d'essais supplémentaires.

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Contexte : 

La présentation par le siège est associée à un accroissement des complications. Retourner un bébé de manière à ce qu'il se présente par la tête plutôt que par le siège au moyen de la version céphalique externe (VCE) vise à réduire les chances d'une présentation par le siège à la naissance, ainsi que les effets néfastes d'un accouchement de siège par voie basse ou d'une césarienne. Les médicaments tocolytiques ainsi que d'autres méthodes ont été utilisés pour tenter de faciliter la VCE.

Objectifs : 

Évaluer des interventions telles que la tocolyse, la stimulation acoustique fœtale, l'analgésie régionale, l'amnio-infusion transabdominale ou les opioïdes systémiques sur la VCE pour bébé à terme se présentant par le siège.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (30 septembre 2011) et les bibliographies des études identifiées.

Critères de sélection : 

Des essais randomisés et quasi-randomisés comparant les interventions ci-dessus avec l'absence d'intervention ou avec d'autres méthodes destinées à faciliter la VCE à terme.

Recueil et analyse des données : 

Nous avons évalué l'éligibilité et la qualité des essais. Deux auteurs ont évalué à fin d'inclusion toute étude potentielle identifiée de par la stratégie de recherche et ont extrait les données au moyen d'un formulaire d'extraction de données de manière indépendante.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus 25 études, fournissant des données sur 2 548 femmes. Nous avons utilisé le modèle à effets aléatoires pour regrouper des données, en raison de l'hétérogénéité clinique des études incluses dans les différentes comparaisons. La qualité globale des preuves était raisonnable, mais un certain nombre d'évaluations étaient basées sur des données insuffisantes pour pouvoir donner une réponse avec un degré quelconque d'assurance.

Les médicaments tocolytiques, les betastimulants en particulier, étaient efficaces pour accroître les présentations céphaliques lors du travail (risque relatif moyen (RR) 1,38 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,03 à 1,85 ; huit études ; 993 femmes) et diminuer le nombre de césariennes (RR moyen 0,82 ; IC à 95 % 0,71 à 0,94 ; huit études ; 1 177 femmes). Aucune différence n'a été identifiée pour ce qui concerne les bradycardies fœtales (RR moyen 0,95 ; IC à 95 % 0,48 à 1,89 ; trois études ; 467 femmes), bien que la revue ne soit pas suffisamment puissante pour évaluer ce résultat. Nous n'avons identifié aucune différence de succès de la présentation céphalique lors du travail et des césariennes entre femmes nullipares et multipares. Les données comparant différents groupes de tocolytiques étaient insuffisantes. Les analyses de sensibilité selon la qualité de l'étude étaient en accord avec les conclusions générales.

L'analgésie régionale associée à un tocolytique était plus efficace que le tocolytique seul en termes d'augmentation des versions réussies (évaluée par le taux de VCE ayant échoué ; RR moyen 0,67 ; IC à 95 % 0,51 à 0,89 ; six études, 550 femmes), mais aucune différence n'a été identifiée pour les présentations céphaliques lors du travail (RR moyen 1,63 ; IC à 95 % 0,75 à 3,53 ; trois études ; 279 femmes), ni pour les césariennes (RR moyen 0,74 ; IC à 95 % 0,40 à 1,37 ; trois études ; 279 femmes) ou la bradycardie fœtale (RR moyen 1,48 ; IC à 95 % 0,62 à 3,57 ; deux études ; 210 femmes).

Les données sur l'utilisation de la stimulation vibro-acoustique, de l'amnio-infusion ou des opioïdes systémiques étaient insuffisantes.

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