Laccouchement par césarienne comparée à laccouchement par voie basse pour un accouchement prématuré chez les femmes enceintes d'un bébé unique (pas de naissance multiple)

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour montrer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate plutôt qu'une politique d'accouchement par voie basse planifié pour la naissance de bébés prématurés.

La césarienne est une intervention permettant lextraction du bébé grâce à une incision dans l'abdomen et l'utérus. L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré pourrait avoir un effet protecteur pour le bébé, et également prévenir une intervention chirurgicale d'urgence intrapartum, avec ses complications associées éventuelles, mais pourrait aussi être traumatisant à la fois pour la mère et son bébé. Le plus souvent, les femmes supposées être en travail prématuré accouchent plusieurs semaines plus tard, souvent à terme. Par conséquent, il existe une réelle possibilité qu'une politique de césarienne planifiée puisse augmenter le nombre de bébés nés prématurément.

Nous avons inclus six études randomisées (portant sur 122 femmes enceintes), mais seules quatre études (portant sur 116 femmes) ont été utilisées pour les analyses. Notre revue a trouvé qu'il n'existe pas suffisamment de preuves fiables pour comparer l'accouchement par césarienne planifié à l'accouchement par voie basse planifié. Parfois, une césarienne planifiée ne peut pas avoir lieu parce que le travail progresse trop vite et parfois, même si un accouchement par voie basse est prévu, les complications survenant pendant le travail peuvent rendre nécessaire une césarienne. La revue a constaté que trop peu de femmes ont été recrutées dans les essais et, par conséquent, la décision concernant la meilleure façon d'accoucher un bébé prématuré, par présentation céphalique ou par le siège, dépend de l'opinion et de la pratique usuelle au sein d'un hôpital, plutôt que d'être fondée sur des preuves.

Tous les quatre essais ont été arrêtés prématurément, en raison de difficultés avec le recrutement des femmes. Il n'y avait pas de données sur les complications maternelles graves, y compris les admissions en unité de soins intensifs. Cependant, il y avait sept cas de complications maternelles majeures du post-partum dans le groupe affecté à une césarienne planifiée (déhiscence de la plaie, thrombose veineuse profonde, choc endotoxinique et sepsis puerpéral) et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse. Il ny avait pas de différence significative évidente en ce qui concerne les pertes sanguines excessives de la filière pelvienne après l'accouchement (hémorragie du post-partum), la survenue d'asphyxie à la naissance, de syndrome de détresse respiratoire ou de blessure pour le bébé à la naissance, entre les deux groupes.

Conclusions des auteurs : 

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour évaluer l'utilisation d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate pour les bébés prématurés. Dautres études sont nécessaires dans ce domaine, mais le recrutement s'avère difficile.

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Contexte : 

L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré pourrait avoir un effet protecteur pour le bébé, mais pourrait aussi être assez traumatisant à la fois pour la mère et le bébé. Le mode d'accouchement optimal pour les bébés prématurés, à la fois pour la présentation céphalique et la présentation par le siège, reste donc controversé.

Objectifs : 

Évaluer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée demblée versus accouchement par voie basse planifié pour les femmes en travail prématuré.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (5 août 2013).

Critères de sélection : 

Les essais randomisés comparant une politique d'accouchement par césarienne planifiée demblée versus accouchement par voie basse planifié pour les naissances prématurées.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux : 

Nous avons inclus six études (portant sur 122 femmes), mais seules quatre études (impliquant seulement sur 116 femmes) ont fourni des données pour les analyses.

Infant

Il n'y avait très peu de données pertinentes pour les trois principaux critères de jugement pris en compte dans cette revue : Il n'y avait aucune différence significative entre une césarienne planifiée immédiate et l'accouchement par voie basse planifié pour la survenue de blessures de lenfant à la naissance (risque relatif (RR) 0,56, 95%, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,05 à 5,62 ; un essai, 38 femmes) ou dune asphyxie naissance (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes). Les seuls cas de traumatisme à la naissance étaient une lacération de la fesse chez un bébé né par césarienne et de légères ecchymoses dans une autre assigné au groupe d'accouchement par voie basse.

La différence entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité périnatale n'était pas significative (0,29, IC à 95 % 0,07 à 1,14 ; trois essais, 89 femmes) et il n'y avait pas de données spécifiquement relatives à l'admission néonatale en soins spéciaux et/ou en unité de soins intensifs.

Il n'y avait également aucune différence entre le groupe accouchement par césarienne ou le groupe accouchement par voie basse en termes de marqueurs dune éventuelle asphyxie à la naissance (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes) ou de score Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR 0,83, IC à 95 % 0,43 à 1,60 ; quatre essais, 115 femmes) et aucune différence dans les tentatives de l'allaitement maternel (RR 1,40, IC à 95 % entre 0,11 et 17.45 ; un essai, 12 femmes). Il n'y avait également aucune différence en ce qui concerne les convulsions/crises comitiales néonatales (RR 0,22, IC à 95 % 0,01 à 4,32 ; trois essais, 77 femmes), l'encéphalopathie hypoxique ischémique (RR 4,00, IC à 95 % 0,20 à 82,01 ; un essai, 12 femmes) ou le syndrome de détresse respiratoire (RR 0,55, IC à 95 % 0,27 à 1,10 ; trois essais, 103 femmes). Il n'y avait aucune donnée dans les essais portant spécifiquement sur l'inhalation méconiale. Il n'y avait également aucune différence significative entre les deux groupes pour un suivi anormal dans l'enfance (RR 0,65, IC à 95 % 0,19 à 2,22 ; un essai, 38 femmes) ou un accouchement moins de sept jours après l'entrée (RR 0,95, IC à 95 % 0,73 à 1,24 ; deux essais, 51 femmes).

Mother

Il n'y avait aucune donnée rapportée sur les admissions maternelles aux soins intensifs. Cependant, il n'y avait sept cas de complications majeures du post-partum dans le groupe affecté à une césarienne planifiée immédiate et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse (RR 7,21, IC à 95 % 1,37 à 38,08 ; quatre essais, 116 femmes).

Il n'y avait aucune donnée spécifique dans les essais relative à la satisfaction maternelle (postnatale). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies post-partum. Un certain nombre de critères de jugement secondaires non-prédéfinis ont également été pris en compte dans les analyses. Il n'y avait un avantage significatif pour les femmes dans le groupe d'accouchement vaginal par rapport à une fièvre puerpérale maternelle (RR 2,98, IC à 95 % 1,18 à 7.53 ; trois essais, 89 femmes) et d'autres d'infections maternelles (RR 2,63, IC à 95 % 1,02 à 6.78 ; trois essais, 103 femmes), mais aucune différence significative dans l'infection des plaies (RR 1,16, IC à 95 % 0,18 à 7,70 ; trois essais, 103 femmes), hospitalisation de la mère de plus de 10 jours (RR 1,27, IC à 95 % 0,35 à 4.65 ; trois essais, 78 femmes) ou le besoin de transfusion sanguine (résultats non estimables).

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