پیام‌های کلیدی
اینفلیکسیماب (infliximab) احتمالا برای پیشگیری از عود بیماری در بیمارانی که به آن پاسخ می‌دهند، نسبت به دارونما (placebo) برتری دارد. همچنین ممکن است در پیشگیری از وقوع از دست دادن پاسخ بالینی در بیماران مبتلا به بیماری فیستول نسبت به دارونما برتر باشد. این دارو می‌تواند از نظر عوارض جانبی کلی نیز مشابه دارونما باشد.
اینفلیکسیماب در ترکیب با آنالوگ‌های پورین (purine analogues) نسبت به آنالوگ‌های پورین به تنهایی احتمالا در پیشگیری از عود بیماری، هم از نظر بالینی و هم از نظر آندوسکوپی، برای بیماران در حال بهبودی که به اینفلیکسیماب پاسخ داده‌اند، برتری دارد.
این دارو همچنین ممکن است در پیشگیری از عود بالینی مشابه بیوسیمیلار باشد و احتمالا در پیشگیری از وقوع فقدان پاسخ بالینی، برای بیماران مبتلا به بیماری فعال که به اینفلیکسیماب پاسخ داده‌اند، کمی بدتر باشد. اینفلیکسیماب ممکن است از نظر وقوع موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی بدتر از بیوسیمیلار ظاهر شود. از لحاظ بروز عوارض جانبی جدی و کلی نیز ممکن است مشابه بیوسیمیلار باشد.
بیماری کرون (Crohn's Disease) چیست؟
بیماری کرون یک بیماری التهابی مزمن (مادام‌العمر) است که می‌تواند هر بخشی از روده را درگیر کند. نشانه‌های شایع شامل مدفوع خونی، اسهال، معده درد، تب، کاهش وزن، خستگی و نشانه‌های دیگر است. هنگامی که فردی دچار نشانه‌های کرون باشد، گفته می‌شود که بیماری وی «فعال» است و هنگامی که نشانه‌های او تحت کنترل قرار گیرند، «در حال بهبودی» در نظر گرفته می‌شود. ما نمی‌دانیم دقیقا چه عاملی باعث ابتلا به بیماری کرون می‌شود، اما می‌تواند به ترکیبی از ژن‌ها، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی، باکتری‌های «بد» روده و دلایل محیطی مرتبط باشد. هیچ درمان مشخصی برای آن وجود ندارد، اما نشانه‌ها معمولا با داروهایی مانند استروئیدها، داروهای سیستم ایمنی، و در صورت لزوم جراحی کنترل می‌شوند. در آغاز قرن، نوع جدیدی از دارو به نام اینفلیکسیماب، که متعلق به دسته دارویی به نام بیولوژیک‌ها است، در دسترس قرار گرفت و به‌طور گسترده برای درمان کرون استفاده شد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که اینفلیکسیماب چگونه با هر گونه درمان طبی دیگر یا درمان ساختگی (دارونما (placebo)) برای حفظ بهبودی یا پاسخ درمانی در کرون مقایسه می‌شود. همچنین خواستیم بدانیم که در مقایسه با دیگر درمان‌ها چقدر بی‌خطر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند و می‌توانند بالاترین استاندارد شواهد را به ما ارائه دهند) بودیم که اینفلیکسیماب را با هر درمان طبی دیگری برای افراد مبتلا به بیماری کرون مقایسه کردند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که شامل بیماران بزرگسال بودند. هیچ محدودیتی را از نظر جنسیت بیماران، طول دوره بیماری یا داروهایی که قبلا استفاده شد، اعمال نکردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد نه مطالعه را با 1257 شرکت‌کننده پیدا کردیم که معیارهای ورود را داشتند.
اینفلیکسیماب با دارونما، آنالوگ‌های پورین (آزاتیوپرین (azathioprine) و/یا 6-مرکاپتوپورین (mercaptopurine))، یک بیوسیمیلار (دارویی که بسیار شبیه به اینفلیکسیماب طراحی شد) و یک داروی بیولوژیکی متفاوت به نام آدالیموماب (adalimumab) مقایسه شد. این دارو همچنین با آنالوگ‌های پورین ترکیب شد و با آنالوگ‌های پورین به تنهایی مقایسه شد، و دو شکل مختلف بیوسیمیلار با یکدیگر مقایسه شدند.
سه مطالعه شرکت‌کنندگانی داشتند که در ابتدای مطالعه در حال بهبودی بودند، در حالی که شش مطالعه دیگر شرکت‌کنندگانی با درجات مختلف بیماری فعال داشتند که به درمان قبلی با اینفلیکسیماب در ابتدای مطالعه پاسخ داده بودند.
اینفلیکسیماب (infliximab) احتمالا برای پیشگیری از عود بیماری در بیمارانی که به آن پاسخ می‌دهند، نسبت به دارونما (placebo) برتری دارد. همچنین ممکن است در پیشگیری از وقوع از دست دادن پاسخ بالینی در بیماران مبتلا به بیماری فیستول نسبت به دارونما برتر باشد. این دارو می‌تواند از نظر عوارض جانبی کلی نیز مشابه دارونما باشد.
اینفلیکسیماب در ترکیب با آنالوگ‌های پورین (purine analogues) نسبت به آنالوگ‌های پورین به تنهایی احتمالا در پیشگیری از عود بیماری، هم از نظر بالینی و هم از نظر آندوسکوپی، برای بیماران در حال بهبودی که به اینفلیکسیماب پاسخ داده‌اند، برتری دارد.
این دارو همچنین ممکن است در پیشگیری از عود بالینی مشابه بیوسیمیلار باشد و احتمالا در پیشگیری از وقوع فقدان پاسخ بالینی، برای بیماران مبتلا به بیماری فعال که به اینفلیکسیماب پاسخ داده‌اند، کمی بدتر باشد. اینفلیکسیماب ممکن است از نظر وقوع موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی بدتر از بیوسیمیلار ظاهر شود. از لحاظ بروز عوارض جانبی جدی و کلی نیز ممکن است مشابه بیوسیمیلار باشد.
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، نمی‌توانیم در مورد مقایسه‌ها یا تاثیرات دیگر نتیجه‌گیری کنیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد اکثرا از کیفیت پائین و بسیار پائین برخوردار بودند. این مساله به دلیل مشکلات موجود در روش‌شناسی (methodology)، عدم برنامه‌ریزی، تعداد محدود شرکت‌کنندگان، و مشکلات مربوط به گزارش داده‌ها در مطالعات واردشده است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا جون 2023 به‌روز است.
اینفلیکسیماب احتمالا در پیشگیری از عود بالینی موثرتر از دارونما است (شواهد با قطعیت متوسط). این دارو در ترکیب با آنالوگ‌های پورین احتمالا در پیشگیری از عود بالینی و آندوسکوپی موثرتر از آنالوگ‌های پورین به تنهایی است (شواهد با قطعیت متوسط). به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای هر دوی این مقایسه‌ها، نمی‌توان در مورد پیشگیری از وقوع فقدان پاسخ بالینی، وقوع خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، یا عوارض جانبی کلی نتیجه‌گیری کرد.
ممکن است میان اینفلیکسیماب و بیوسیمیلار، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر پیشگیری از عود بالینی، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی یا عوارض جانبی کلی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). اینفلیکسیماب ممکن است منجر به از دست دادن بیشتر پاسخ بالینی نسبت به بیوسیمیلار شود (شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد عدم دقت (imprecision) و خطر سوگیری، نتوانستیم به نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری در مورد مقایسه‌های دیگر و پیامدهای مربوط به داده‌های از دست رفته یا شواهدی با قطعیت بسیار پائین دست یابیم. پژوهش‌های بعدی باید بر مقایسه دیگر درمان‌های فعال برای حفظ بهبودی، همچنین حصول اطمینان از محاسبات توان کافی و گزارش روش‌ها متمرکز شوند.
اینفلیکسیماب (infliximab) یک آنتی‌بادی مونوکلونال است که به فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (tumour necrosis factor-alpha; TNF-α)، که در سطوح بالا در سرم خون، مخاط و مدفوع بیماران مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease) وجود دارد، متصل شده و آن را خنثی می‌کند.
تعیین کارآمدی و بی‌خطری (safety) استفاده از اینفلیکسیماب برای حفظ بهبودی (remission) در بیماران مبتلا به بیماری کرون.
در 31 آگوست 2021 و 23 جون 2023، به جست‌وجو در CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها اینفلیکسیماب با دارونما (placebo) یا یک مقایسه‌کننده فعال دیگر برای حفظ، بهبودی، یا پاسخ به درمان در بیماران مبتلا به بیماری کرون مقایسه شد.
گروه‌های دوتایی از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامدها را در قالب خطرات نسبی (RR) و تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان بیان کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
پیامد اولیه، عود بالینی (clinical relapse) بیماری بود. پیامدهای ثانویه شامل فقدان پاسخ بالینی، عود بیماری در آندوسکوپی، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و جدی بودند.
تعداد نه RCT با 1257 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند. آنها میان سال‌های 1999 و 2022 انجام شدند؛ هفت RCT شامل بیماران بدون سابقه قبلی استفاده از داروهای بیولوژیکی، و دو مورد باقی‌مانده شامل ترکیبی از بیماران با سابقه/بدون سابقه استفاده از این داروها بودند. سه مطالعه شامل بیمارانی در مرحله بهبودی بالینی، پنج مطالعه شامل بیمارانی با ترکیبی از سطوح فعالیت بیماری، و یک مطالعه شامل پاسخ‌دهندگان به درمان بیولوژیکی با بیماری فعال در شروع مطالعه بودند. همه مطالعات استفاده از برخی از داروهای همزمان را در طول دوره خود مجاز دانستند. یک مطالعه به‌طور خاص فقط بیمارانی را با بیماری فیستول دهنده وارد کرد. سن شرکت‌کنندگان از 18 تا 69 سال متغیر بود.
همه RCTها چند مرکزی بودند، به جز یک مورد که RCT تک مرکزی بود. چهار مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، دو مطالعه از ترکیبی از حمایت مالی تجاری و عمومی و دو مطالعه از حمایت مالی عمومی برخوردار شدند.
اینفلیکسیماب نسبت به دارونما احتمالا در پیشگیری از عود بالینی در بیمارانی که در شروع مطالعه، سطوح مختلفی از فعالیت بالینی بیماری داشته و سابقه درمان بیولوژیک ندارند، برتری دارد (56% در برابر 75%؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.84؛ NNTB = 5، شواهد با قطعیت متوسط). ما نمی‌توانیم در مورد فقدان پاسخ بالینی (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.96)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.19)، یا عوارض جانبی جدی (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.00) نتیجه‌گیری کنیم زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
اینفلیکسیماب در ترکیب با آنالوگ‌های پورین (purine analogues) نسبت به آنالوگ‌های پورین احتمالا از نظر عود بالینی (12% در برابر 59%؛ RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.42؛ NNTB = 2، شواهد با قطعیت متوسط) برای بیماران در حال بهبودی، و کسانی که سابقه درمان بیولوژیک ندارند، برتر است. ما نمی‌توانیم در مورد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.49)، و عوارض جانبی جدی (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.64) نتیجه‌گیری کنیم زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
از سوی دیگر در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب بر عوارض جانبی جدی در مقایسه با آنالوگ‌های پورین (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.68) برای جمعیتی که در شروع مطالعه در حال بهبودی بودند نیز نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند. هیچ شواهدی برای پیامدهای عود بالینی، فقدان پاسخ بالینی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود نداشت.
در جمعیتی با سطوح مختلف/کم فعالیت بیماری در شروع مطالعه، اینفلیکسیماب ممکن است از نظر عود بالینی مشابه بیوسیمیلار (biosimilar) باشد (47% در برابر 40%؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.69)، ولی در جلوگیری از عدم پاسخ بالینی احتمالا کمتر موثر است (49% در برابر 32%؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.23، شواهد با قطعیت پائین). اینفلیکسیماب ممکن است در جلوگیری از خروج افراد از مطالعه به دلیل عوارض جانبی کمتر از بیوسیمیلار موثر باشد (27% در برابر 0%؛ RR: 20.73؛ 95% CI؛ 2.86 تا 150.33، شواهد با قطعیت پائین). همچنین میزان بروز عوارض جانبی با اینفلیکسیماب می‌تواند مشابه بیوسیمیلار باشد (10% در برابر 10%؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.50، شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به اینکه شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند، نمی‌توانیم در مورد تاثیرات بیوسیمیلار زیر جلدی در مقایسه با بیوسیمیلار داخل وریدی بر عود بالینی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.57)، فقدان پاسخ بالینی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.25) و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.97) در یک جمعیت مبتلا به بیماری فعال با پاسخ بالینی در شروع مطالعه نتیجه‌گیری کنیم.
در مورد تاثیرات اینفلیکسیماب در مقایسه با آدالیموماب (adalimumab) بر فقدان پاسخ بالینی (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.59)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.72)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.54) برای یک جمعیت مبتلا به بیماری فعال با پاسخ بالینی در شروع مطالعه نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. هیچ شواهدی برای پیامد عود بالینی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.