موضوع چیست؟
طی بارداری، مادر به انسولین مقاوم می‌شود و برای اطمینان از اینکه ذخیره هم‌سو و سازگار از گلوکز برای کودک فراهم شود، جذب گلوکز از خون کاهش می‌یابد. مادر برای حفظ کنترل سطح قند خونش انسولین بیشتری تولید می‌کند یا اینکه در معرض خطر ابتلا به دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) قرار می‌گیرد. GDM دیابتی است که حین بارداری رخ می‌دهد و بعد از تولد کودک برطرف می‌شود. این بیماری در جهان رو به افزایش است و باعث عوارض کوتاه-مدت و طولانی-مدت برای مادر و کودکش می‌شود. زنان مبتلا به GDM، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به فشار خون بالا و داشتن زایمان سزارین برای به دنیا آوردن نوزاد خود هستند. کودکان این مادران نسبت به سن بارداری رشد زیادی می‌کنند و احتمال آسیب حین زایمان مثل شکستن استخوان یا در رفتن شانه بیشتر می‌شود. در طولانی-مدت احتمال ابتلای مادر و کودک به دیابت نوع 2 بیشتر است.
چرا این موضوع مهم است؟
مشاوره تغذیه و سبک زندگی اولین اقدام درمانی برای زنان مبتلا به GDM است. برای زنانی که نمی‌توانند سطح قند خونشان را کنترل کنند، یک داروی هیپوگلیسمی خوراکی یا درمان با انسولین توصیه می‌شود. پیدا کردن درمانی که بتواند سطح قند خون مادر را بدون آسیب به مادر یا کودک وی کنترل کند، مهم است. میواینوزیتول یک شکل طبیعی اینوزیتول است که در میوه‌ها، سبزیجات، آجیل و حبوبات یافت می‌شود. اینوزیتول یک کربوهیدرات ساده است که بدن برای بسیاری از عملکردهای سلولی از آن استفاده می‌کند. هم‌چنین میواینوزیتول در مکمل‌های تغذیه‌ای به صورت پودر محلول در آب یا کپسول وجود دارد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
شواهد را در تاریخ اپریل 2016 جست‌وجو کرده و دو مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (با مجموع 142 زن و کودکانشان) شناسایی کردیم. هر دو مطالعه در ایتالیا انجام شده بود (و خطر سوگیری (bias) آنها نامشخص بود). GDM مادران در یک مطالعه در هفته 12 تا 13 بارداری و در مطالعه دیگر در هفته 26 بارداری تشخیص داده شد. یافته‌های این کارآزمایی‌ها نشان داد که میواینوزیتول (myo-inositol) می‌تواند سطح قند خون ناشتا را کاهش دهد. نیاز به انسولین مکمل بین زنان دریافت کننده میواینوزیتول و گروه‌های کنترل چندان متفاوت نبود. یکی از مطالعات کاهشی را در سطح قند طی یک ساعت بعد از غذا نشان داد (یک مطالعه، 73 زن)، هیچ شواهدی به جهت پشتیبانی از اینکه کودکان در معرض خطر کمتری برای بزرگ به دنیا آمدن برای سن بارداری قرار می‌گیرند، وجود نداشت (یک مطالعه، 73 نوزاد). با وجود شواهد با کیفیت پائین، به نظر آمد که میواینوزیتول خطر کاهش قند در نوزاد را در زمان تولد و به دنیا آمدن در سن بارداری دیرتر کاهش می‌دهد. بسیاری از پیامدهای مادر و نوزاد که برای این مرور شناسایی شده بود، در مطالعات وارد شده گزارش نشدند و شامل موارد زیر می‌شد: فشار خون بالا حین بارداری، زایمان سزارین، ابتلا به دیابت نوع 2 (مادری)، و تعداد نوزادان مرده و بدحال، یا تعداد کودکان مبتلا به ناتوانی حسی‌عصبی. هیچ یک از پیامدهای طولانی-مدت برای مادر، نوزاد به عنوان کودک، نوزاد به عنوان بزرگسال یا پیامدهای خدمات سلامت گزارش نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به دلیل تعداد محدود مطالعات مربوط به میواینوزیتول برای درمان زنان مبتلا به GDM، نبود داده در مورد پیامدهای مهم برای این مرور و شواهد با کیفیت پائین که بر اساس دو مطالعه کوچک است، نمی‌توانیم به فایده میواینوزیتول به عنوان مداخله درمانی برای زنان مبتلا به GDM اطمینان کنیم. شواهد موجود برای پشتیبانی از استفاده از میواینوزیتول ناکافی است. به کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالاتر و حجم نمونه بزرگ‌تر برای بررسی نقش میواینوزیتول به عنوان درمان یا درمان همزمان برای زنان مبتلا به دیابت بارداری نیاز است.
داده‌های کافی به جهت ارزیابی تاثیر میواینوزیتول برای درمان دیابت بارداری وجود ندارد، در مورد ارزیابی اکثر پیامدهای این مرور داده‌ای وجود ندارد. به نظر می‌آید مزایایی برای نوزادی که با میواینوزیتول مواجهه می‌شود در کاهش خطر به دنیا آمدن نوزاد بزرگ برای سن بارداری، وجود ندارد. اگرچه برای خطر هیپوگلیسمی نوزادان در گروهی که میواینوزیتول کاهش می‌یابد، شواهدی از عدم-دقت وجود دارد. شواهد حاصل از دو مطالعه نشان داد که میواینوزیتول با تغییر کاهش یافته‌ای در BMI مادر و غلظت ناشتای قند خون نسبت به دارونما همراه است. برای این مرور، پیامدهای از پیش مشخص شده معنادار بالینی گزارش نشده است.
در مورد اثربخشی میواینوزیتول به عنوان درمانی برای GDM برای پیامدهای کلیدی در رابطه با مادر و نوزاد عدم-قطعیت وجود دارد و به کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا با حجم نمونه مناسب به جهت بررسی بیشتر نقش میواینوزیتول به عنوان درمان یا درمان همزمان برای زنان مبتلا به دیابت بارداری نیاز است. کارآزمایی‌های بیشتری باید پیامدهای اصلی GDM را که در بخش روش‌های این مرور شناسایی شده، گزارش کنند. در کارآزمایی‌های آتی باید شرکت‌کنندگانی با نژادها و عوامل خطر مختلف برای GDM وارد شوند. به علاوه، کارآزمایی‌های بعدی میواینوزیتول برای درمان GDM باید بهترین دوز، دفعات و زمان‌بندی مکمل، گزارش عوارض جانبی و تاثیرات طولانی-مدت این مداخله را بررسی کنند. هم‌چنین تجزیهوتحلیل اقتصادی یا هزینه و استفاده از خدمات سلامت باید در مطالعات ارزیابی شود.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) هر درجه‌ای از عدم تحمل به گلوکز است که ابتدا تظاهر می‌کند و حین بارداری تشخیص داده می‌شود و معمولا بعد از تولد کودک برطرف می‌شود. GDM باعث افزایش موربیدیتی در کوتاه-مدت و طولانی-مدت، برای مادر و فرزندش می‌شود. درمان این بیماری شامل اصلاح سبک زندگی و/یا درمان فارماکولوژیک (انسولین یا عوامل خوراکی ضد-دیابت) با هدف حفظ اهداف درمانی برای غلظت‌های گلوکز خون است. پیدا کردن عوامل درمانی جدید که برای مادر و کودکش موثر، قابل قبول و ایمن باشد، مهم هستند. یکی از مداخلات بالقوه جدید، میواینوزیتول (myo-inositol) است که ایزومری از اینوزیتول و درون‌زا (endogenously) بوده و در ذخایر غذایی طبیعی مثل میوه‌ها، سبزیجات، آجیل و حبوبات یافت می‌شود.
بررسی اینکه مکمل‌های غذایی دارای میواینوزیتول حین بارداری برای درمان دیابت بارداری برای مادر و جنین ایمن و موثر است یا خیر.
برای این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)، (30 اپریل 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)؛ (7 اپریل 2016)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای منتشر شده و منتشر نشده که استفاده از میواینوزیتول را در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا مداخلات دیگر برای درمان زنان مبتلا به دیابت بارداری گزارش کرده‌اند، وارد مرور کردیم. مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و متقاطع، برای ورود واجد شرایط نبودند. زنانی که از قبل دیابت داشتند، کنار گذاشته شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. برای پیامدهای کلیدی (در صورت وجود داده)، کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
دو مطالعه (با 142 مادر و نوزاد)، که هر دو در ایتالیا انجام شده و میواینوزیتول را با گروه کنترل دارونما مقایسه کرده، وارد مرور کردیم.
هیچ یک از پیامدهای اولیه مادر که برای این مرور از پیش مشخص شده بود، در این مطالعات وارد شده گزارش نشده بود: اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین وابتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 بعدی. هیچ داده‌ای برای اکثر پیامدهای ثانویه در رابطه با مادر در این مرور گزارش نشده است. فقط می‌توانیم برای دو پیامد ثانویه متاآنالیز (meta-analysis) انجام دهیم: تست تحمل گلوکز خوراکی به صورت ناشتا و درمان فارماکولوژیک اضافی. بقیه نتایج بر اساس داده‌های حاصل از مطالعات تکی است. به طور کلی، خطر سوگیری مطالعات وارد شده را، به دلیل نبود اطلاعات روش‌شناسی کلیدی، نامشخص ارزیابی کردیم.
اگرچه میواینوزیتول با تغییر شاخص توده بدنی (BMI) کمتری همراه بود، هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی برای نیاز به دارو درمانی اضافی یا افزایش وزن حین بارداری، وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 1.50- کیلوگرم/m2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.35- تا 0.65-؛ یک کارآزمایی؛ n = 73). میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل در پایان درمان باعث کاهش غلظت قند خون ناشتا شد (MD: -0.47 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.35-؛ دو کارآزمایی؛ n = 142 زن). یک کارآزمایی کوچک گزارش کرد که میواینوزیتول در مقایسه با گروه کنترل با کاهشی در غلظت قند خون یک ساعته بعد از غذا در پایان درمان همراه است (MD: -0.90 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 1.73- تا 0.07-؛ یک کارآزمایی؛ n = 73 زن). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در غلظت‌های دو ساعته قند خون بعد از غذا وجود نداشت (MD: -0.70 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 1.46- تا 0.06؛ یک کارآزمایی؛ n = 73 زن). غلظت‌های قند خون یک ساعته و دو ساعته، شواهدی از عدم-دقت با CIهای گسترده و حجم نمونه کوچک نشان داد.
برای اطفال بین گروه کنترل و گروه میواینوزیتول هیچ شواهدی از تفاوت در مورد اینکه کودک بزرگ برای سن بارداری (large-for-gestational age) باشد، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.02 تا 8.58؛ یک کارآزمایی؛ n = 73 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). سطح کیفیت شواهد به دلیل عدم-دقت، کاهش یافت. دیگر پیامدهای اولیه این مرور در کارآزمایی‌های وارد شده گزارش نشده است: مورتالیتی پری‌ناتال (مرده‌زایی و مورتالیتی نوزادان)؛ مورتالیتی ناشی از موربیدیتی ترکیبی (morbidity composite) (همان‌طور که در کارآزمایی‌ها تعریف شده است)، ناتوانی حسی‌عصبی. نوزادان در گروه میواینوزیتول در مقایسه با گروه دارونما به احتمال کمتری دچار هیپوگلیسمی نوزادان شدند (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.85؛ یک مطالعه؛ n = 73 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). به دلیل نرخ رخدادهای پائین و حجم نمونه کم، شواهدی از عدم-دقت برای این پیامد وجود دارد. هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمان و دارونما در زایمان زودرس یا وزن هنگام تولد (birthweight) وجود نداشت. میواینوزیتول در مقایسه با گروه دارونما با سن بارداری بیشتر در زمان تولد همراه بود (MD: 2.10 هفته؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.93؛ یک کارآزمایی؛ n = 73 نوزاد). برای دیگر پیامدهای نوزادی در این مرور هیچ داده‌ای گزارش نشده است.
برای مادر، نوزاد به عنوان یک کودک، نوزاد به عنوان یک بزرگسال، یا پیامدهای خدمات سلامت، پیامدهای طولانی-مدت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.