هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور آن بود که بدانیم برنامه‌های آموزشی که هدف آنها افراد در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری (که به آنها زخم‌های بستر یا زخم‌های دکوبیتوس نیز گفته می‌شود) و مراقبان آنهاست، در پیشگیری از زخم‌های فشاری موثر هستند یا خیر. ما همه مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده، و 10 مطالعه را با 11 مقاله برای ورود پیدا کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات پزشکی هستند که در آنها افراد برای دریافت درمان یا مراقبت به‌طور تصادفی انتخاب می‌شوند. این نوع کارآزمایی، قابل‌اطمینان‌ترین شواهد مربوط به سلامت را ارائه می‌دهد.
پیام‌های کلیدی
در همه مطالعات، مشخص نیست مداخلات آموزشی تفاوتی را در نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به زخم جدید، یا در میزان دانش و آگاهی بیمار یا مراقب غیر-متخصص ایجاد می‌کند یا خیر.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
زخم‌های فشاری زخم‌هایی هستند که روی پوست یا بافت‌های زیرین ایجاد می‌شوند. افرادی که قادر به حرکت و تغییر موقعیت بدن خود نیستند (مانند افرادی که از صندلی چرخ‌دار استفاده می‌کنند، یا تحت مراقبت طولانی‌مدت بیمارستانی هستند) در معرض خطر بالای ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند. این زخم‌ها می‌توانند باعث درد، ناراحتی، و دیسترس شوند و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی بگذارند. بنابراین، پیشگیری از زخم‌های فشاری بسیار مهم است. آموزش افراد در مورد خطرات ناشی از زخم‌های فشاری و چگونگی پیشگیری از آنها بخشی مهمی از مراقبت پیشگیرانه محسوب می‌شود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 10 مطالعه مرتبط را با 11 مقاله پیدا کردیم (2261 شرکت‌کننده تجزیه‌و تحلیل شدند) که از سال 2002 تا 2018 به مقایسه مداخلاتی پرداختند که هدف آنها آموزش افراد در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری یا مراقبان آنها بود. چهار مطالعه (پنج مقاله) شامل افراد مبتلا به آسیب‌های طناب نخاعی، عمدتا مرد، با میانگین سنی کمتر از 60 سال بودند. بقیه مطالعات شامل مردان و زنان در سنین مختلف بودند، برخی از آنها مبتلا به اختلالات سیستم عصبی مرکزی، و برخی دیگر در معرض خطر دریافت مراقبت در بیمارستان یا در سطح جامعه قرار داشتند. هفت مطالعه روی افراد در معرض ابتلا به زخم‌های فشاری متمرکز شدند؛ دو مطالعه بر افراد در معرض خطر و مراقبان؛ و یک مطالعه بر مراقبان غیر-متخصص متمرکز بودند. هدف مداخلات مورد آزمایش، پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری از طریق ارائه اطلاعات کتبی به افراد یا با درگیر کردن آنها در برنامه‌های مختلف آموزشی بود. این مطالعات تاثیر مداخلات را روی افراد در معرض خطر، یا 1) تعداد زخم‌های فشاری جدید ایجاد شده، 2) شدت زخم‌های فشاری ایجاد شده، یا 3) دانش و آگاهی بیمار، بررسی کردند. هیچ یک از مطالعات رضایت بیمار یا مراقب غیر-متخصص را از مداخلات بررسی نکردند.
بودجه دو مطالعه (سه مقاله) توسط سازمان نیروهای مسلح (ایالات متحده آمریکا) تأمین شد. دو مطالعه نیز توسط موسسه ملی تحقیقات معلولیت و توانبخشی (ایالات متحده آمریکا) تأمین مالی شدند. وزارت برنامه تحقیقات سیاست‌گذاری سلامت (انگلستان) مسوول تامین مالی یک مطالعه بود؛ یک مطالعه توسط انستیتوی تحصیلات تکمیلی آموزش و تحقیقات پزشکی (Chandigarh، هند) تامین بودجه شد؛ شورای تحقیقات پزشکی هند (دهلی نو، هند) بودجه انجام یک مطالعه را تقبل کرد؛ و یک مطالعه توسط شورای ملی تحقیقات سلامت و پزشکی (استرالیا) تأمین اعتبار شد. دو مطالعه منبع بودجه مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کارآزمایی‌ها به ما اجازه نمی‌دهند در مورد اثربخشی مداخلات آموزشی در پیشگیری از زخم‌های فشاری، یا بر افزایش دانش و آگاهی بیمار در مورد پیشگیری از زخم فشاری، نتیجه‌گیری قطعی داشته باشیم. قطعیت شواهد در این کارآزمایی‌ها پائین تا بسیار پائین بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی که تا جون 2019 منتشر شدند، به جست‌وجو پرداختیم.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات آموزشی تفاوتی را در تعداد PUهای جدید، یا در دانش مبتنی بر شواهد بیمار از 10 مطالعه وارد شده، که به دلیل مشکلات مربوط به خطر سوگیری، عدم دقت جدی و غیر-مستقیم بودن از نظر قطعیت در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند، ایجاد می‌کنند یا خیر. قطعیت پائین شواهد به این معنی است که برای تائید این نتایج، انجام پژوهش بیشتر ضروری است.
زخم‌های فشاری (pressure ulcers; PUs) آسیب‌های وارده به پوست و بافت‌های زیرین آن هستند که بیشتر در برجستگی‌های استخوانی، مانند مفصل ران و پاشنه پا در نتیجه فشار و نیروی‌های برشی ایجاد می‌شوند. PUها باعث ایجاد درد، ناراحتی، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان، و کاهش کیفیت زندگی می‌شوند. آنها هم‌چنین درمان پُر-هزینه‌ای دارند و بخش‌های قابل توجهی را از بودجه‌های مراقبت سلامت مصرف می‌کنند. PUها تا حد زیادی قابل پیشگیری هستند، و آموزش هدفمند بیماران و مراقبان آنها مهم تلقی می‌شود.
ارزیابی تاثیرات آموزش بیمار و/یا مراقب غیر-متخصص در پیشگیری از بروز زخم فشاری در افراد در معرض خطر، در هر شرایط مراقبتی.
در جون 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل موارد در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase؛ Ovid PsycINFO و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجو در پایگاه‌‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده پرداختیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که افراد در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری را در هر سنی به کار گرفتند، و RCTهایی وارد شدند که افرادی را که به صورت غیر-رسمی از شخص در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری مراقبت می‌کردند، مد نظر قرار دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و بررسی قطعیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
ما 10 مطالعه را با 11 مقاله (2261 شرکت‌کننده تجزیهوتحلیل شدند) وارد کردیم. هفت مطالعه، هدف مداخله خود را افراد در معرض خطر زخم قرار دادند و پیامدها را در این افراد اندازه‌گیری کردند؛ دو مطالعه، مداخله را روی افراد در معرض خطر و مراقبان خانوادگی آنها اجرا کردند و پیامدهای مربوط به افراد در معرض خطری را که تحت مراقبت خانواده‌هایشان بودند، اندازه‌گیری کردند؛ و یک مطالعه، فقط مراقبان غیر-متخصص را هدف قرار داد و پیامدها را در افراد در معرض خطر تحت مراقبت آنها اندازه‌گیری کرد. دو نوع مداخله اصلی وجود داشت: ارائه اطلاعات در مورد پیشگیری از ایجاد زخم‌های فشاری، و استفاده از انواع مختلف برنامه‌های آموزشی.
ارائه اطلاعات در مورد پیشگیری از ایجاد زخم‌های فشاری
سه مطالعه (237 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای این مقایسه گزارش دادند: دو مطالعه اطلاعات را مستقیما به افراد در معرض خطر و مراقبان آنها ارائه دادند و سومین مطالعه اطلاعات را به مراقبان غیر-متخصص ارائه کرد. از آنجا که داده‌ها قابل تجمیع نبودند، داده‌های مطالعات مجزا را ارائه می‌دهیم. قطعیت شواهد را برای پیامدهای اولیه بسیار پائین ارزیابی کردیم (کاهش دو سطح برای محدودیت‌های مطالعه و دو سطح برای عدم دقت).
ما مطمئن نیستیم که استفاده ترکیبی از کتابچه راهنمای خود-آموزی و آموزش و مشاوره یک-به-یک بیمار در برابر کتابچه راهنمای خود-آموزی به‌تنهایی باعث کاهش نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به PU جدید می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.18)، یا اینکه خود-آموز مراقب و مشاوره یک-به-یک در برابر خود-آموزی به‌تنهایی نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به PU جدید را کاهش می‌دهد یا تاثیری ندارد (RR: 2.05؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.70).
ما مطمئن نیستیم که استفاده از آموزش در خانه، در مقایسه با آموزش معمول ارائه شده در بخش بیمارستانی، نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به PU جدید را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.02).
یک مطالعه به بررسی پیامد ثانویه دانش بیمار در زمینه پیشگیری از زخم فشاری پرداخت؛ با این حال، چون داده‌های قابل استفاده‌ای ارائه نشد، قادر به انجام تجزیهوتحلیل بیشتر نبودیم، و تخمین اثرگذاری قابل محاسبه نبود.
برنامه‌های آموزشی در مورد پیشگیری از ایجاد زخم‌های فشاری
هفت مطالعه (2024 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای این مقایسه فراهم کردند. در تمام مطالعات هدف مداخله، افراد در معرض خطر ابتلا به زخم بود.
خطر ایجاد زخم فشاری
یک گزارش ثانویه از یک مطالعه وارد شده پیامد اولیه را به عنوان زمان سپری شده تا ابتلا یا وقوع PU و سه مطالعه و یک گزارش ثانویه از یک مطالعه وارد شده این موضوع را به عنوان نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به PU جدید گزارش کردند. یک مطالعه پیامد ثانویه یعنی درجه PU و پنج مطالعه و یک گزارش ثانویه از یک مطالعه وارد شده میزان دانش و آگاهی بیمار را گزارش کردند.
شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که هیچ تفاوت آشکاری در نسبت شرکت‌کنندگان در حال ابتلا به PU جدید بین استفاده از یک بسته مراقبتی پیشگیری از زخم فشاری (pressure ulcer prevention care bundle; PUPCB) و مراقبت استاندارد وجود ندارد: HR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.33 (کیفیت شواهد دو سطح به دلیل عدم دقت کاهش یافت).
یک گزارش ثانویه از یک مطالعه وارد شده به بررسی این موضوع پرداخت که آیا آموزش فردی PU و پیگیری ماهانه ساختارمند تلفنی میانگین زمان سپری شده تا وقوع PU را کاهش می‌دهد یا خیر. همه شرکت‌کنندگان در این مطالعه به زخم فشاری مبتلا نشدند، بنابراین نمی‌توان میانگین زمان سپری شده تا وقوع زخم فشاری را از روی داده‌ها محاسبه کرد.
ما مطمئن نیستیم که سه مداخله زیر بتوانند نسبت افراد در معرض خطر ابتلا به PU جدید را کاهش دهند، زیرا قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم: آموزش شخصی PU و پیگیری تلفنی ساختارمند به صورت ماهانه (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.30)، ارائه آموزش (RR: 3.57؛ 95% CI؛ 0.78 تا 16.38)، (کیفیت شواهد دو سطح به دلیل عدم دقت و دو سطح برای خطر سوگیری کاهش یافت)؛ و بازخورد رایانه‌ای و مشاوره‌های یک-به-یک (هیچ داده روشنی ارائه نشد)، (کیفیت شواهد دو سطح به دلیل خطر سوگیری و یک سطح برای غیر-مستقیم بودن کاهش یافت).
درجه زخم فشاری
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از بسته مراقبتی پیشگیری از PU ممکن است در مقایسه با مراقبت استاندارد هیچ تفاوتی را در شدت ابتلا به PU جدید ایجاد نکند.
دانش و آگاهی بیمار
ما مطمئن نیستیم که مداخلات زیر دانش و آگاهی بیمار را بهبود می‌بخشند یا خیر: مداخله آموزشی پیشرفته و پیگیری ساختارمند (تفاوت میانگین (MD): 9.86؛ 95% CI؛ 1.55 تا 18.17)؛ مصاحبه انگیزشی چند-مولفه‌ای/خود-مدیریتی با یک مداخله آموزشی چند-مولفه‌ای (هیچ داده روشنی ارائه نشده است)؛ برنامه Spinal Cord Injury Navigator (هیچ داده روشنی ارائه نشده است)؛ آموزش شخصی PU و پیگیری ماهانه تلفنی ساختارمند (هیچ داده روشنی ارائه نشده است)؛ بازخورد رایانه‌ای (هیچ داده روشنی ارائه نشده است)، رویداد آموزش پیشگیری از PU بیمارمحور و ساختارمند (MD: 30.15؛ 95% CI؛ 23.56 تا 36.74). قطعیت شواهد مربوط به این پیامد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم (به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت یا غیر-مستقیم بودن کاهش یافتند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.