سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به فواید و مضرات انواع مختلف استروئیدهای داخل-بینی (intranasal) را مرور کردیم که برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن تجویز شدند.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارا-نازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو علامت زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود نشان می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از بیماران نیز پولیپ بینی دارند، که عبارتند از تورم‌های انگور-مانند پوشش طبیعی بینی داخل مسیر بینی و سینوس‌ها. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل-بینی) با هدف کاهش التهاب به منظور بهبود نشانه‌های بیمار استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، تعداد نه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جمعا با 910 شرکت‌کننده وارد کردیم. حجم نمونه مطالعات انجام شده متفاوت بودند: برخی کوچک با 20 نفر شرکت‌کننده، و برخی دیگر بیش از 200 شرکت‌کننده داشتند. شرکت‌کنندگان در بیشتر مطالعات افراد بزرگسال بودند، اما فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت. در اکثر مطالعات مربوط به بزرگسالان، بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند (72% تا 79%). در تمام مطالعات، شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. این مطالعات به مقایسه انواع گوناگون استروئیدها (سه مطالعه)، دوز بالای استروئید با دوز پائین آن (پنج مطالعه)، مصرف دو بار در روز استروئید با یک بار در روز، روش‌های مختلف استفاده (اسپری بینی آئروسل در مقایسه با پایه آبی - یک مطالعه) با هم پرداختند. تمام مطالعات دارای گروه دارونما (placebo) بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
در دو مطالعه کوچک (56 شرکت‌کننده، خطر نامشخص سوگیری (bias))، شدت بیماری، عوارض جانبی اولیه و خونریزی از بینی بررسی شدند، اما هیچ پیامد دیگری مشاهده نشد. همچنین هیچ تفاوتی بین این دو استروئید وجود نداشت، اما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقابل مومتازون فوروآت
در یک مطالعه (100 شرکت‌کننده، خطر نامشخص سوگیری) هیچ تفاوتی در شدت بیماری (نمره‌های نشانه‌های بینی) مشاهده نشد. کیفیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئید با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین آن
پنج مطالعه (663 شرکت‌کننده، خطر پائین یا نامشخص سوگیری) را یافتیم که دوز بالا و دوز پائین استروئید را با هم مقایسه کردند، سه مطالعه به بررسی مومتازون فوروآت (400 میکروگرم در برابر 200 میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، 200 میکروگرم در برابر 100 میکروگرم در کودکان کوچک‌تر)، و دو مطالعه نیز به ارزیابی قطره فلوتیکازون پروپیونات (800 میکروگرم در مقابل 400 میکروگرم) پرداختند. میزان اثربخشی (شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی) بین دو گروه دوز پائین و دوز بالا مشابه بود (شواهد با کیفیت پائین). در تمام مطالعات، بهبودی بیشتری در نمره پولیپ در گروه با دوز بالا گزارش شد، اما اهمیت و معنای این امر مشخص نیست، زیرا بهبودی‌های به دست آمده ناچیز بودند.
عارضه جانبی اولیه، اپیستاکسی، به هنگام استفاده از دوزهای بالاتر شایع‌تر بود (شواهد با کیفیت متوسط).
روش‌های گوناگون تجویز: اسپری بینی بر پایه آبی در مقایسه با اسپری آئروسل
فقط یک مطالعه را با گزارش‌دهی ضعیف با خطر سوگیری بالا شناسایی کردیم. تعداد شرکت‌کنندگان مشخص نبود: 91 نفر در سه بازو جای گرفتند. هنگام آغاز مطالعه تفاوت معناداری بین شرکت‌کنندگان در این دو گروه دیده نشد. ما نتوانستیم از این مطالعه به نتیجه‌گیری‌های معناداری دست یابیم.
نتیجه‌گیری‌ها
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد یک نوع استروئید داخل-بینی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن موثرتر از نوع دیگر آن است، یا اینکه دوزهای بالاتر بهتر از دوزهای پائین‌تر بوده، یا اثربخشی یک اسپری با آئروسل متفاوت است. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آن قطره بینی با اسپری مقایسه شده باشد. شواهدی را با کیفیت متوسط از افزایش خطر اپیستاکسی (خون دماغ) به عنوان یک عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوزهای بالاتر پیدا کردیم.
در این زمینه به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است. در آینده، طراحی مطالعات باید به نحو مطلوبی صورت گیرد: در این مطالعات باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص رینوسینوزیت خاص مزمن و عوارض جانبی آن به مثابه پیامدهای مربوطه سنجیده شود، و به این نکته توجه شود که چه اتفاقی برای بیمارانی می‌افتد که در طولانی-مدت استروئید داخل-بینی مصرف می‌کنند.
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل-بینی موثرتر از دیگری عمل می‌کند، همانطور که برای ما اثبات نشد اثربخشی اسپری در قیاس با آئروسل متفاوت است. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که در آن به مقایسه قطره با اسپری پرداخته شده باشد.
مشخص نیست که دوزهای بالاتر منجر به بهبود نشانه‌ها می‌شوند یا خیر (شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهدی با کیفیت متوسط از افزایش خطر بروز اپیستاکسی به عنوان عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوز بالاتر حکایت داشتند. این عارضه شامل تمام سطوح شدت اپیستاکسی می‌شد، و احتمالا نسبتی از رویدادهایی که نیازمند قطع درمان بودند ناچیز است، زیرا تعداد کسانی که از ادامه درمان انصراف دادند، پائین بود. اگر اپیستاکسی به رگه‌هایی از خون در مخاط محدود باشد، ممکن است بیمار بتواند آن را تحمل کند و شاید ادامه درمان بی‌خطر باشد. با این حال، ممکن است این امر عاملی باشد که بر پذیرش درمان از سوی بیمار تاثیر بگذارد.
شواهد کافی وجود ندارد مبنی بر اینکه انواع گوناگون کورتیکواستروئیدها یا اسپری در مقایسه با آئروسل تاثیرات متفاوتی دارند. دوزهای پائین‌تر، اثربخشی مشابه، اما عوارض جانبی کمتری دارند.
مشخص است که انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه، با رویکرد خاص نسبت به طراحی کارآزمایی، پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خاص یک بیماری و ارزیابی پیامدها و عوارض جانبی طولانی-مدت‌تر، مورد نیاز است.
این مرور یکی از مرورهای ششگانه درباره گزینه‌های مدیریت اولیه دارویی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن وضعیت شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارا-نازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌انجامد. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ‌های بینی یا بدون آن رخ دهد. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل-بینی) با هدف کاهش التهاب در مخاط سینوس و بینی به منظور بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
بررسی تاثیرات انواع گوناگون استروئیدهای داخل-بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین، وظیفه جست‌وجو را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ 2015، شماره 7)، MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده بر عهده داشت. تاریخ جست‌وجو، 11 آگوست 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماه که نسل اول کورتیکواستروئیدهای داخل-بینی (مانند بکلومتازون (beclomethasone)، دیپروپیونات (dipropionate)، تریامسینولون استوناید (triamcinolone acetonide)، فلونیزولاید (flunisolide)، بودزوناید (budesonide)) را با نسل دوم کورتیکواستروئیدهای داخل-بینی (مانند سیکلزوناید (ciclesonide)، فلوتیکازون فوروآت (fluticasone furoate)، فلوتیکازون پروپیونات (fluticasone propionate)، مومتازون فوروآت (mometasone furoate)، بتامتازون فسفات سدیم (betamethasone sodium phosphate))، یا اسپری را در مقابل قطره، یا دوز پائین را در مقابل دوز بالای کورتیکواستروئیدهای داخل-بینی، مقایسه کردند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عوارض جانبی - اپیستاکسی (epistaxis). پیامدهای ثانویه شامل HRQL عمومی، نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، نمره سی‌تی اسکن و عوارض جانبی التهاب موضعی بودند. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم؛ این مورد به صورت ایتالیک نشان داده می‌شود.
نه RCT (911 شرکت‌کننده) را شامل چهار مقایسه متفاوت وارد کردیم. در هیچ‌یک از این مطالعات، نخستین معیار پیامد اولیه، HRQL خاص بیماری، ارزیابی نشد.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
دو مطالعه کوچک (56 شرکت‌کننده با پولیپ) را شناسایی کردیم که در آن‌ها شدت بیماری و عوارض جانبی اولیه مورد توجه قرار گرفت: اپیستاکسی اما هیچ پیامد دیگری ارزیابی نشد. ما نمی‌توانیم همه داده‌های عددی را گزارش کنیم، اما نویسندگان این مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی بین دو استروئید وجود نداشت. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با مومتازون فوروآت
فقط یک مطالعه (100 شرکت‌کننده با پولیپ) را یافتیم که به ارزیابی شدت بیماری (نمرات نشانه‌های بینی) پرداخته، و هیچ تفاوتی را گزارش نگرد (داده‌های عددی در دسترس نبودند). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
دوز بالا در مقایسه با دوز پائین استروئیدها
پنج مطالعه را وارد کردیم (663 شرکت‌کننده با پولیپ بینی)، سه مورد از این مطالعات از مومتازون فوروآت (400 میکروگرم در برابر 200 میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، 200 میکروگرم در برابر 100 میکروگرم در کودکان کوچک‌تر) و دو مطالعه دیگر از قطره فلوتیکازون پروپیونات (800 میکروگرم در مقابل 400 میکروگرم) استفاده کردند. شواهدی را با کیفیت پائین برای شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی یافتیم، که با نتایج حاصل از گروه‌های دوزهای بالا و دوزهای پائین استروئیدها مشابه است. با اینکه در تمام مطالعات بهبودی در نمره پولیپ در گروه دوز بالای استروئید گزارش شد، به دلیل ناچیز بودن میزان بهبودی، اهمیت این امر نامشخص است.
عوارض جانبی اولیه، اپیستاکسی ، با دوزهای بالاتر استروئیدها شایع‌تر بود (خطر نسبی (RR) 2.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 3.54؛ 637 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). اغلب مطالعاتی که از داده‌های آن‌ها برای این پیامد استفاده شد، تعریف گسترده‌ای را از اپیستاکسی به کار بردند که این گستره، خونریزی قابل رؤیت و مشخص را تا ترشحات خونی از بینی و لکه‌های خونی در مخاط در بر می‌گیرد.
اسپری بینی با پایه آبی در مقایسه با اسپری آئروسل
ما فقط یک مطالعه را با گزارش‌دهی ضعیف شناسایی کردیم (تعداد شرکت‌کنندگان برای مقایسه مورد نظر نامشخص بود، 91 نفر بین سه بازوی درمان)، که در آن تفاوت‌های پایه‌ای معناداری بین شرکت‌کنندگان در دو گروه وجود داشت. ما نتوانستیم از داده‌های موجود به نتیجه‌گیری معناداری دست یابیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.