سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات درمان‌های طراحی شده را برای کاهش سطوح پروتئاز در زخم‌های وریدی اندام تحتانی بررسی کردیم. پروتئاز یک آنزیم، ماده شیمیایی تولید شده توسط بدن، است. تصور می‌شود که سطوح بالای پروتئاز در زخم روند بهبود آن را کند می‌کند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از درمان‌هایی که پروتئاز را از زخم‌ها حذف می‌کنند، می‌توانند به بهبود سریع‌تر زخم‌های وریدی اندام تحتانی کمک کنند یا خیر، و این درمان‌ها به هر نحوی مضر هستند یا خیر.
پیشینه
زخم‌های اندام تحتانی عبارتند از زخم‌های پوستی باز روی قسمت پائین اندام تحتانی که می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشند. این زخم‌ها می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شده، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. در سال 2012 در انگلستان، برای درمان هر فرد مبتلا به زخم وریدی باز اندام تحتانی، حدود 1700 پوند در سال هزینه شد.
درمان معمول برای زخم‌های وریدی اندام تحتانی، درمان فشاری زخم است (به عنوان مثال، بانداژهای فشاری)، اما حتی این درمان برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک-سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که پس از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). بنابراین، باید درمان‌های بیشتری را امتحان کنیم، و پانسمان‌های مختلفی در کنار درمان فشاری استفاده شده است. یکی از آنها، «ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز» (protease-modulating matrix; PMM) است. تحقیقات نشان داده‌اند زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. پانسمان PMM برای حذف این پروتئازها از مایع زخم طراحی شده و انتظار می‌رود این کار به بهبود زخم کمک کند.
در این مطالعه، بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد که نشان دهد پانسمان‌های PMM زخم‌های اندام تحتانی را سریع‌تر از سایر انواع پانسمان بهبود می‌دهند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016، به جست‌وجوی مطالعات مرتبطی بودیم که طراحی قابل قبولی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) داشته و درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها برای زخم‌های وریدی اندام تحتانی مقایسه کردند. تعداد 12 مطالعه، شامل 784 نفر، را پیدا کردیم. ده مطالعه به نتایجی رسیدند که قابل استفاده بوده و همه درمان‌ها پانسمان بودند. تمام این مطالعات به همه شرکتکنندگان درمان فشاری هم‌چنین پانسمان هم دادند. بیشتر افرادی که در کارآزمایی‌ها حضور داشتند، با زخم‌هایی دست‌وپنجه نرم می‌کردند که بهبود نمی‌یافتند یا مدت‌ها بود که حضور داشتند.
نتایج کلیدی
یافته‌های چهار کارآزمایی مشخص نمی‌کنند که پانسمان PMM در مقایسه با سایر پانسمان‌ها در بهبود زخم وریدی فوایدی دارد یا خیر. پنج کارآزمایی در مورد عوارض جانبی زخم گزارش داده و نتایج آنها تعیین نمی‌کنند که تفاوتی در نرخ عوارض جانبی بین پانسمان‌های PMM و سایر پانسمان‌ها وجود دارد یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که پانسمان‌های PMM منجر به کاهش مقدار نمک مصرفی و زمان صرف شده در طول تعویض پانسمان شده یا خیر و تاثیری بر هزینه‌های کل بر جای می‌گذارند یا خیر.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد در سطح پائین ارزیابی شد: اکثر مطالعاتی را که دریافتیم کوچک بوده و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین اطمینان از اینکه نتایج چقدر معنی‌دار هستند دشوار بود. گام بعدی، انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بهتر برای بررسی این موضوع خواهد بود که پانسمان‌های PMM زخم‌های وریدی را سریع‌تر از سایر پانسمان‌ها بهبود می‌دهند یا خیر.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
شواهد عموما از قطعیت پائینی برخوردار است، به ویژه به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت تاثیرات. درون این محدودیت‌ها، مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM نسبت به رژیم‌های پانسمان بدون PMM تاثیری بر بهبود زخم وریدی می‌گذارند یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که تفاوتی در نرخ عوارض جانبی بین درمان‌های PMM و غیر-PMM وجود دارد یا خیر. مشخص نیست که استفاده از منابع (محصولات و زمان کارکنان) یا کل هزینه‌های مرتبط با رژیم‌های پانسمان PMM متفاوت با رژیم‌های پانسمان غیر-PMM هستند یا خیر. انجام تحقیقات بیشتر برای روشن شدن تاثیر درمان‌های PMM بر بهبود زخم وریدی مورد نیاز است.
زخم‌های وریدی اندام تحتانی (venous leg ulcers; VLUs) عبارتند از زخم‌های پوستی باز روی اندام تحتانی که به دلیل جریان ضعیف خون در وریدهای اندام تحتانی ایجاد می‌شوند؛ این زخم‌ها می‌توانند از هفته‌ها تا سال‌ها طول کشیده، و دردناک و پُر-هزینه هستند. شیوع این وضعیت در بریتانیا حدود 2.9 مورد در هر 10,000 نفر است. درمان خط اول برای VLUها درمان فشرده‌سازی است، اما حدود 60% از افراد پس از 12 هفته درمان و حدود 40% پس از 24 هفته هم‌چنان با زخم‌های التیام نیافته دست‌وپنجه نرم می‌کنند؛ بنابراین، زمینه برای بهبود بیشتر وجود دارد. شواهدی محدود حاکی از آن است که زخم‌های التیام نیافته اندام تحتانی ممکن است سطوح بالا و پایداری را از پروتئازها داشته باشند که تصور می‌شود از مراحل بعدی بهبودی جلوگیری می‌کنند؛ بنابراین، استفاده به‌موقع از درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز (protease-modulating matrix; PMM) ممکن است با حذف فیزیکی پروتئازها از مایع زخم، بهبودی را بهبود بخشد.
تعیین اثرات درمان‌های ماتریس تعدیل‌کننده پروتئاز (PMM) بر بهبود زخم‌های وریدی اندام تحتانی، در افرادی که در هر محیط مراقبتی مدیریت می‌شوند.
در سپتامبر 2016، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus پرداختیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان نگارش، تاریخ یا وضعیت انتشار یا محیط انجام مطالعه اعمال نکردیم.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده‌ای به جست‌وجو پرداختیم که درمان‌های PMM را برای VLUs ارزیابی کردند. درمان‌های PMM را به عنوان درمان‌هایی با قصد کاهش پروتئازها تعریف کردیم. ترمیم زخم، نقطه پایانی اولیه بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
تعداد 12 مطالعه (784 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم؛ حجم نمونه‌ها از 10 تا 187 شرکت‌کننده (میانه (median): 56.5) متغیر بود. یک مطالعه دارای سه-بازو بود که همگی با این مرور مرتبط بوده و مطالعات دیگر دو-بازو داشتند. یک مطالعه، مقایسه درون-شرکت‌کننده بود. دو مطالعه از طرف صنعت حمایت مالی دریافت کردند. دو مطالعه داده‌های منتشر نشده‌ای را برای بهبودی زخم ارائه کردند.
نه مطالعه وارد شده، درمان‌های PMM را با دیگر درمان‌ها مقایسه کرده و نتایج را برای پیامدهای اولیه گزارش کردند. تمام درمان‌ها، پانسمان‌ها بودند. همه مطالعات به شرکتکنندگان بانداژ فشاری نیز دادند. هفت مورد از این مطالعات در شرکت‌کنندگانی انجام شدند که تحت عنوان زخم‌های «غیر-پاسخ‌دهنده» یا «سخت-برای-التیام» توصیف شدند. نتایج، گزارش شده در مدت زمان کوتاه، متوسط و طولانی و به صورت داده‌های زمان-تا-رویداد (time-to-event)، برای مقایسه هر یک از رژیم‌های پانسمان حاوی PMM در مقابل هر رژیم پانسمان دیگری خلاصه می‌شوند. اکثر شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند، و عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت تنزل درجه پیدا کردند.
مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM نسبت به غیر-PMM منجر به بهبود سریع‌تر VLUها می‌شوند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از 1 کارآزمایی با 100 شرکت‌کننده) (HR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.97).
در کوتاه-مدت (چهار تا هشت هفته) مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر-PMM در احتمال بهبودی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین، 2 کارآزمایی با 207 شرکت‌کننده).
در میان-مدت (12 هفته)، مشخص نیست که رژیم‌های پانسمان PMM در مقایسه با رژیم‌های پانسمان غیر-PMM احتمال بهبودی زخم را افزایش می‌دهند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از 4 کارآزمایی با 192 شرکت‌کننده) (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.71 ). در طولانی-مدت (6 ماه) نیز مشخص نیست که تفاوتی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر-PMM در احتمال بهبودی زخم وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین، 1 کارآزمایی، 100 شرکت‌کننده) (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.41).
مشخص نیست که تفاوتی در عوارض جانبی بین رژیم‌های پانسمان PMM و غیر-PMM وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت پائین از 5 کارآزمایی، 363 شرکت‌کننده) (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.42). هم‌چنین مشخص نیست که استفاده از منابع برای رژیم‌های پانسمان PMM کمتر بوده (شواهد با قطعیت پائین، 1 کارآزمایی با 73 شرکت‌کننده)، یا اینکه میانگین کل هزینه‌ها در یک محیط مراقبت سلامت در آلمان متفاوت باشند (شواهد با قطعیت پائین، 1 کارآزمایی در 187 شرکت‌کننده). . یکی از آنالیزهای هزینه-اثربخشی گنجانده نشد، زیرا اثربخشی بر اساس بهبودی کامل زخم نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.