هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین دانستن این است که اوکریپلاسمین (ocriplasmin) در درمان چسبندگی ویتروماکولا علامت‌دار (symptomatic vitreomacular adhesion; sVMA) تا چه اندازه خوب عمل می‌کند. نویسندگان مرور کاکرین تمام مطالعات مرتبط با پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و چهار مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
افراد مبتلا به sVMA تحت درمان با اوکریپلاسمین در مقایسه با افرادی که با اوکریپلاسمین درمان نشدند، شانس بالاتری برای رهایی از sVMA و بهبود بینایی دارند (شواهد با قطعیت بالا). هم‌چنین احتمال کمتری وجود دارد که نیاز به جراحی پیدا کنند اما یک فرد از پنج فرد مبتلا به sVMA درمان شده با اوکریپلاسمین احتمالا مدتی پس از درمان sVMA، هنوز هم نیاز به جراحی خواهد داشت (شواهد با قطعیت متوسط).
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
همراه با افزایش سن، یک ماده ژل‌مانند (زجاجیه (vitreous)) که چشم را پر می‌کند شروع به جدا شدن از پشت چشم (شبکیه چشم (retina)) می‌کند. گاهی اوقات زجاجیه متصل به شبکیه چشم باقی می‌ماند و منجر به آسیب شبکیه چشم می‌شود، زیرا آن را به بیرون می‌کشد، و منجر به از دست رفتن بینایی می‌شود. این بیماری به نام چسبندگی ویتروماکولا علامت‌دار یا sVMA شناخته می‌شود، sVMA شامل دو وضعیت مرتبط، کشیده شدگی ویتروماکولا و سوراخ ماکولا است.
درمان استاندارد برای sVMA جراحی است. اوکریپلاسمین یک درمان جایگزین و کمتر تهاجمی است. این ماده آنزیمی است که می‌تواند مستقیما به داخل چشم تزریق شود تا زجاجیه را از شبکیه چشم جدا کند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور کاکرین چهار مطالعه را یافتند که برای درمان sVMA، اوکریپلاسمین را با کنترل کننده (درمان ساختگی یا دارونما (placebo)) مقایسه کردند. هر چهار مطالعه از تولید کنندگان اوکریپلاسمین حمایت مالی دریافت کردند.
این مرور نشان داد که:
- اوکریپلاسمین احتمال رفع sVMA را در مقایسه با عدم درمان افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا)؛
- افراد مبتلا به sVMA درمان شده با اوکریپلاسمین نسبت به افرادی که با اوکریپلاسمین درمان نشدند، با بهبود بینایی روبه‌رو می‌شوند (شواهد با قطعیت بالا)؛
- درمان با اوکریپلاسمین احتمالا نیاز به جراحی را کاهش می‌دهد اما حدود یک فرد از پنج فرد درمان شده با اوکریپلاسمین ممکن است بعد از آن به جراحی بیشتری نیاز پیدا کند (شواهد با قطعیت متوسط)؛
- حوادث جانبی چشمی در چشم‌های درمان شده با اوکریپلاسمین بیشتر از درمان کنترل (تزریق داروی ساختگی یا دارونما) بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 24 فوریه 2017 منتشر شدند.
شواهد به دست آمده از تعداد محدودی از RCTها نشان می‌دهد که اوکریپلاسمین در درمان sVMA مفید است. با این حال، تا 20% از چشم‌های درمان شده با اوکریپلاسمین هنوز به درمان بیشتری با PPV در عرض شش ماه نیاز دارند. حوادث جانبی چشمی در چشم‌های درمان شده با اوکریپلاسمین بیشتر از درمان کنترل کننده (تزریق داروی ساختگی یا دارونما) بود. بسیاری از این حوادث جانبی، به ویژه اجسام شناور در زجاجیه و فتوپسی، با جدا شدگی سطح خلفی ویتره شبکیه چشم مرتبط بودند. در حال حاضر، داده‌های ایمنی طولانی‌مدت منتشر شده کمی در مورد چشم‌های درمان شده با اوکریپلاسمین وجود دارد. انجام RCTهای بزرگ بیشتر برای مقایسه اوکریپلاسمین با سایر گزینه‌های مدیریت sVMA مفید خواهد بود.
چسبندگی ویتروماکولا علامت‌دار (symptomatic vitreomacular adhesion; sVMA) یک علت شناخته شده برای از دست دادن بینایی است و به صورت مرسوم توسط ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy; PPV) مدیریت می‌شود. جایگزین کمتر تهاجمی برای جراحی در برخی از افراد، ویترولیز آنزیماتیک (enzymatic vitreolysis)، با استفاده از تزریق اوکریپلاسمین (ocriplasmin) داخل چشم است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی اوکریپلاسمین در مقایسه با عدم درمان، درمان ساختگی یا دارونما (placebo) در مدیریت درمان sVMA.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 1، 2017)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 24 فوریه 2017)؛ Embase Ovid (از 1947 تا 24 فوریه 2017)؛ PubMed (از 1946 تا 24 فوریه 2017)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ در 24 فوریه 2017 جست‌وجو شد، ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ در 24 فوریه 2017 جست‌وجو شد و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en)؛ در 24 فوریه 2017 جست‌وجو شد، را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت افراد مبتلا به sVMA وارد کردیم. مداخله شامل تزریق 125 میکرو‌گرم اوکریپلاسمین داخل زجاجیه بود و با تزریق دارونما یا درمان ساختگی (کنترل) مقایسه شد. دارونما به صورت تزریق تکی 0.10 میلی‌لیتر دارونمای داخل زجاجیه با ابزار دارویی مشابه و رقیق شده با سالین بود. تزریق داروی ساختگی از طریق سرنگ هاب یا سوزن نازک با دستکاری ملتحمه برای شبیه‌سازی تزریق تعریف شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های مرتبط را انتخاب کرده، و به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی و استخراج داده‌ها پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این مرور چهار RCT انجام شده را در اروپا و ایالات متحده آمریکا با مجموع 932 چشم از 932 شرکت‌کننده وارد کرد. شرکت‌کنندگان 18 تا 97 ساله بودند، و شواهدی از چسبندگی ویتروماکولا مرکزی (vitreomacular adhesion; VMA) در تصویربرداری مقطع‌نگاری همدوسی اپتیکی (optical coherence tomography; OCT) با بهترین حدت بینایی اصلاح شده (BCVA) معادل 20/25 یا بدتر در چشم مورد مطالعه، و 20/400 یا بهتر در چشم پیگیری شده داشتند. مداخلات مقایسه شده عبارت بودند از تزریق اوکریپلاسمین داخل وریدی در برابر تزریق ساختگی (دو RCT) یا دارونما (دو RCT). هر دو تزریق درمان ساختگی و دارونما به عنوان گروه کنترل طبقه‌بندی شدند. معیارهای پیامد اصلی در 28 روز و شش ماه مورد ارزیابی قرار گرفت. به‌طور کلی، مطالعات را در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص قضاوت کردیم. هر چهار RCT از تولید کنندگان اوکریپلاسمین حمایت مالی دریافت کردند.
در مقایسه با کنترل کننده، درمان با اوکریپلاسمین بیشتر احتمال داشت که درون 28 روز منجر به رهایی از VMA شود (خطر نسبی (RR): 3.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI) : 2.00 تا 6.00؛ 859 چشم؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا). تقریبا 97/1000 چشم، درون 28 روز بدون درمان به رهایی از VMA دست خواهد یافت. 237 چشم دیگر از هر 1000 چشمی که با اوکریپلاسمین درمان شدند، درون 28 روز به رهایی از VMA دست خواهند یافت (95% CI؛ 96 مورد بیشتر تا 482 مورد بیشتر).
درمان با اوکریپلاسمین نیز بیشتر احتمال داشت که منجر به بسته شدن حفره ماکولا شود (RR: 2.87؛ 95% CI؛ 1.50 تا 5.51؛ 229 چشم؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا). تقریبا 123/1000 چشم مبتلا به حفره‌های ماکولا بدون درمان بسته خواهند شد. 231 چشم دیگر از هر 1000 چشمی که با اوکریپلاسمین درمان شدند، دچار بسته شدن حفره ماکولا شدند (95% CI؛ 62 مورد بیشتر تا 556 مورد بیشتر).
چشم‌های دریافت کننده اوکریپلاسمین هم‌چنین بیشتر احتمال داشت که درون 28 روز جدا شدگی خلفی زجاجیه (posterior vitreous detachment; PVD) کامل داشته باشند (RR: 2.94؛ 95% CI؛ 1.39 تا 6.24؛ 689 چشم؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا). تقریبا 40/1000 چشم درون 28 روز درمان، PVD کامل خواهند داشت. 78 چشم دیگر از هر 1000 چشمی که با اوکریپلاسمین درمان شدند، درون 28 روز درمان، PVD کامل خواهند داشت (95% CI؛ 16 مورد بیشتر تا 210 مورد بیشتر).
چشم‌های دریافت کننده اوکریپلاسمین هم‌چنین بیشتر احتمال داشت که طی شش ماه به بهبودی 3 خط یا بیشتر در BCVA دست یابند (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.53؛ 674 چشم؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). تقریبا 61/1000 چشم بدون درمان طی شش ماه به بهبودی 3 خط یا بیشتر در BCVA دست خواهند یافت. 58 چشم دیگر از هر 1000 چشمی که با اوکریپلاسمین درمان شدند، طی شش ماه به بهبودی 3 خط یا بیشتر در BCVA دست خواهند یافت (95% CI؛ 9 مورد بیشتر تا 154 مورد بیشتر).
دریافت اوکریپلاسمین طی شش ماه نیاز به ویترکتومی را نیز کاهش می‌دهد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.91؛ 689 چشم؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). تقریبا 265/1000 چشم، طی شش ماه بدون درمان نیاز به ویترکتومی خواهند داشت و در هر 1000 چشم تحت درمان با اکریپلاسیمین، کمتر از 87 چشم نیاز به ویترکتومی خواهند داشت (95% CI؛ 24 مورد کمتر تا 132 مورد کمتر).
درمان با اوکریپلاسمین منجر به بهبود بیشتر در نمره مورد تایید حاصل از فرم پرسشنامه کارکرد بینایی در شش ماه شد (میانگین تفاوت بهبود: 2.7 نقطه؛ 95% CI؛ 0.8 تا 4.6؛ 652 چشم؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط).
چشم‌های دریافت کننده اوکریپلاسمین، بیشتر احتمال داشت که یک حادثه جانبی داشته باشند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.37؛ 909 چشم؛ 4 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). تقریبا 571/1000 چشم با تزریق داروی ساختگی یا دارونما، یک حادثه جانبی خواهند داشت و بیش از 106 چشم در هر 1000 چشم تحت درمان با اکریپلاسیمین، یک حادثه جانبی خواهند داشت (95% CI؛ 52 مورد بیشتر تا 212 مورد بیشتر).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.