بلوک عصب محیطی چیست؟
بلوک عصبی با قطع سیگنال دردی که در طول عصب به سمت مغز حرکت می‌کند، مانع ایجاد درد شده یا درد را کاهش می‌دهد. این اتفاق با تزریق موضعی بی‌حسی (عامل بی‌حس کننده) در اطراف عصب، حین یا بلافاصله پس از جراحی صورت می‌گیرد. تسکین درد حاصل از بلوک عصبی ممکن است فقط چند ساعت پس از جراحی ادامه داشته باشد، بعد از آن افراد دچار درد متوسط تا شدید می‌شوند.
دگزامتازون چیست؟
دگزامتازون یک استروئید است که ممکن است درد و پاسخ التهابی بافت‌های آسیب دیده را پس از جراحی کاهش دهد (سوختگی، درد، قرمزی، و ورم). در افرادی که از بلوک عصبی استفاده می‌کنند، دگزامتازون ممکن است به همراه بی‌حسی موضعی در اطراف عصب مورد استفاده قرار گیرد (perineural) تا مدت زمان بی‌دردی ناشی از بلوک عصب محیطی را طولانی‌تر کند.
محققان چه تحقیقی را انجام دادند؟
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که بررسی کردند تزریق دگزامتازون در اطراف عصب یا داخل وریدی طول عمر بی‌دردی ناشی از بلوک عصب محیطی را در افرادی که تحت جراحی اندام فوقانی یا تحتانی قرار گرفته بودند، بهبود می‌بخشد، و از شدت درد پس از جراحی می‌کاهد یا خیر. همچنین بررسی کردیم که مصرف دگزامتازون در اطراف عصب یا داخل وریدی باعث ایجاد عوارض جانبی یا آسیب می‌شود یا خیر. متون علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که شامل بزرگسالان یا کودکان تحت جراحی اندام فوقانی یا اندام تحتانی با بلوک عصبی محیطی می‌شدند و تا روز 25 اپریل 2017 منتشر شده بودند. همچنین کیفیت شواهد را برای هر پیامد ارزیابی کردیم.
محققان چه چیزی را دریافتند؟
ما 35 مطالعه را شامل 2702 شرکت‌کننده در سنین 15 تا 78 سال وارد کردیم.
در مقایسه با دارونما (placebo)، طول مدت بلوک عصبی در گروه دگزامتازون اطراف عصب، تا 6 و نیم ساعت طولانی‌تر (27 مطالعه؛ 1625 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین) و در گروه دگزامتازون داخل وریدی تا شش ساعت طولانی‌تر بود (8 مطالعه؛ 499 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). در مقایسه بین دگزامتازون اطراف عصب با داخل وریدی، طول مدت بلوک حسی در اطراف عصب به مدت سه ساعت طولانی‌تر بود (9 مطالعه؛ 720 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط).
شدت درد پس از جراحی، 12 ساعت پس از جراحی (5 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پائین) و در 24 ساعت پس از جراحی (9 مطالعه؛ 469 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین) در گروه دگزامتازون اطراف عصب پائین‌تر از گروه دارونما بود. وقتی دگزامتازون داخل وریدی را با دارونما مقایسه کردیم، شدت درد پس از جراحی در گروه دگزامتازون داخل وریدی در 12 ساعت و 24 ساعت پائین‌تر از گروه دارونما بود (به‌ترتیب: 3 مطالعه؛ 162 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین و 5 مطالعه؛ 257 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین). مقدار مصرف داروهای ضد-درد اوپیوئیدی مورد نیاز نیز در شرکت‌کنندگانی که در گروه دگزامتازون اطراف عصب و داخل وریدی بودند، پائین‌تر گزارش شد. تفاوتی در شدت درد پس از جراحی یا میزان مصرف داروهای ضد-درد اوپیوئیدی مورد نیاز در مقایسه میان دگزامتازون اطراف عصب و داخل وریدی دیده نشد. ما نتیجه گرفتیم که هیچ‌کدام از راه‌های استفاده از دگزامتازون برای تسکین درد، بهتر از دیگری نیست.
پنج عارضه جانبی جدی در سه مطالعه گزارش شده بود. یک عارضه جانبی مرتبط با بلوک عصب بود (پنوموتوراکس یا کلاپس ریه) که در یک شرکت‌کننده در یک مطالعه، در مقایسه با دگزامتازون اطراف عصب و دارونما رخ داده بود؛ در حالی‌که گزارش نشد در کدام گروه رخ داده است. عوارض جانبی دیگر، غیر-وابسته به بلوک عصب بودند و در دو مطالعه که دگزامتازون اطراف عصب را با دگزامتازون وریدی و دارونما مقایسه کرده بود، رخ داد. دو شرکت‌کننده در گروه کنترل طی یک هفته پس از جراحی نیاز به بستری پیدا کردند؛ یکی به علت سقوط و یکی به علت عفونت روده. یک شرکت‌کننده در گروه دارونما دچار نوعی سندرم درد مزمن شد که به آن سندرم درد منطقه‌ای پیچیده یا Complex Regional Pain Syndrome می‌گویند و یکی از شرکت‌کنندگان در گروه دگزامتازون داخل وریدی، دچار پنومونی شد. کیفیت شواهد در مورد مسائل ایمنی بسیار پائین بود.
کیفیت پائین تا متوسط شواهد نشان می‌دهد زمانی که یک ادجوانت به بلوک اعصاب محیطی در جراحی اندام فوقانی اضافه می‌شود، هر دو دگزامتازون اطراف عصب و داخل وریدی ممکن است طول مدت بلوک حسی را طولانی کند و در کاهش شدت درد پس از جراحی و کاهش مصرف اوپیوئیدها موثر باشد. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی دگزامتازون به عنوان یک ادجوانت برای بلوک عصب محیطی در جراحی‌های اندام تحتانی وجود ندارد و شواهدی در مورد کودکان نیز به دست نیامد. نتایج مرور ما ممکن است قابل تعمیم به شرکت‌کنندگان در معرض خطر عوارض جانبی مرتبط با دگزامتازون نباشد که کارآزمایی‌های بالینی احتمالا برای آنها ایمن نیستند.
شواهد کافی برای تعیین اثربخشی دگزامتازون به عنوان یک ادجوانت برای بلوک عصب محیطی در جراحی‌های اندام تحتانی وجود ندارد و شواهدی در مورد کودکان نیز به دست نیامد. نتایج مرور ما ممکن است کاربردی برای شرکت‌کنندگان در معرض خطر عوارض جانبی مرتبط با دگزامتازون نداشته باشد که کارآزمایی‌های بالینی احتمالا برای آنها ایمن نیستند. نتایج نه کارآزمایی در حال انجام که در ClinicalTrials.gov ثبت شده، ممکن است نتایج این مرور را تغییر دهند.
بلوک عصب محیطی (نفوذ بی‌حسی موضعی در اطراف یک عصب) برای آناستزی یا آنالژزی نسبت به درد استفاده می‌شود. محدودیت استفاده از آن برای آنالژزی درد پس از جراحی، این است که اثر ضد-درد آن فقط چند ساعت طول می‌کشد، پس از آن درد متوسط تا شدید در محل جراحی ممکن است نیاز به درمان جایگزین ضد-درد داشته باشد. چندین ادجوانت برای طولانی‌کردن مدت بلوک عصبی محیطی استفاده شده‌اند، از جمله تزریق دگزامتازون اطراف عصب یا داخل وریدی.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی استفاده از دگزامتازون اطراف عصب در مقایسه با دارونما (placebo)، دگزامتازون داخل وریدی در مقایسه با دارونما، و دگزامتازون اطراف عصب در مقایسه با دگزامتازون داخل وریدی، وقتی که برای بلوک عصب محیطی پس از جراحی جراحی، به منظور کنترل درد افراد جراحی شده استفاده می‌شوند.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ DARE؛ Web of Science و Scopus از ابتدا تا 25 اپریل 2017 جست‌وجو کردیم. همچنین در بانک‌های اطلاعاتی ثبت کارآزمایی‌ها، Google Scholar و خلاصه مقالات انجمن بیهوشی آمریکا، انجمن متخصصان بیهوشی کانادا، انجمن بی‌حسی منطقه‌ای آمریکا و انجمن بی‌حسی منطقه‌ای اروپا نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که تاثیر استفاده از دگزامتازون اطراف عصب را با دارونما، دگزامتازون داخل وریدی را با دارونما، یا دگزامتازون اطراف عصب را با دگزامتازون داخل وریدی در شرکت‌کنندگانی بررسی کردند که برای جراحی‌های اندام فوقانی یا تحتانی از بلوک عصب محیطی استفاده کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
در این مرور، 35 کارآزمایی را با 2702 شرکت‌کننده که سن آنها 15 تا 78 سال بود، وارد کردیم؛ شرکت‌کنندگان در 33 مطالعه، تحت جراحی اندام فوقانی و در دو مطالعه دیگر، تحت جراحی اندام تحتانی قرار گرفته بودند. خطر سوگیری در 13 مطالعه پائین و در 22 مطالعه بالا/نامشخص بود.
تزریق دگزامتازون اطراف عصب در مقابل دارونما
مدت زمان بلوک حسی در مقایسه با دارونما، در گروه دگزامتازون اطراف عصب به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (تفاوت میانگین (MD): 6.70 ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.54 تا 7.85؛ 1625 شرکت‌کننده در 27 مطالعه). شدت درد پس از جراحی در 12 و 24 ساعت در گروه دگزامتازون اطراف عصب به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود؛ به ترتیب (MD؛ 2.08- ساعت؛ 95% CI؛ 2.63- تا 1.53-؛ 257 شرکت‌کننده در 5 مطالعه) و (MD؛ 1.63- ساعت؛ 95% CI؛ 2.34- تا 0.93-؛ 469 شرکت‌کننده در 9 مطالعه). تفاوت معنی‌داری در48 ساعت وجود نداشت (MD؛ 0.61- ساعت؛ 95% CI؛ 1.24- تا 0.03؛ 296 شرکت‌کننده در 4 مطالعه). کیفیت شواهد برای شدت درد در 12 ساعت پس از جراحی بسیار پائین و برای بقیه پیامدها پائین بود. مصرف اوپیوئیدها 24 ساعت پس از جراحی به‌طور قابل توجهی در گروه دگزامتازون اطراف عصب نسبت به دارونما پائین بود (MD؛ 19.25 میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 5.99 تا 32.51؛ 380 شرکت‌کننده در 6 مطالعه).
دگزامتازون داخل وریدی در مقابل دارونما
مدت زمان بلوک حسی در گروه دگزامتازون داخل وریدی در مقایسه با دارونما به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (MD: 6.21؛ 95% CI؛ 3.53 تا 8.88؛ 499 شرکت‌کننده در 8 مطالعه). شدت درد پس از جراحی در 12 و 24 ساعت در گروه دگزامتازون داخل وریدی به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه دارونما بود. به ترتیب (MD؛ 1.24- ساعت؛ 95% CI؛ 2.44- تا 0.04-؛ 162شرکت‌کننده در 3 مطالعه) و (MD؛ 1.26- ساعت؛ 95% CI؛ 2.23- تا 0.29-؛ 257 شرکت‌کننده در 5 مطالعه). تفاوت معنی‌داری در 48 ساعت وجود نداشت (MD؛ 0.21- ساعت؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.41؛ 172 شرکت‌کننده در 3 مطالعه). کیفیت شواهد برای طول مدت بلوک حسی و شدت درد پس از جراحی در 24 ساعت متوسط و برای بقیه پیامدها پائین بود. مصرف اوپیوئیدها طی 24 ساعت پس از جراحی به‌طور قابل توجهی در گروه دگزامتازون وریدی، نسبت به دارونما پائین بود (MD؛ 6.58- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 10.56- تا 2.60-؛ 287 شرکت‌کننده در 5 مطالعه).
دگزامتازون اطراف عصب در مقابل داخل وریدی
مدت زمان بلوک حسی در مقایسه با دگزامتازون داخل وریدی، در گروه تزریق اطراف عصب به‌طور معنی‌داری تا سه ساعت طولانی‌تر بود (MD؛ 3.14 ساعت؛ 95% CI؛ 1.68 تا 4.59؛ 720 شرکت‌کننده در 9 مطالعه). ما متوجه شدیم که شدت درد پس از جراحی در 12 و 24 ساعت در گروه دگزامتازون اطراف عصب به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه دگزامتازون داخل وریدی بود، با این حال، MD بیش 1.2 در مقیاس ارزیابی Visual Analgue Scale/Numerical Rating Scale، از حداقل تفاوت ارزشمند (minimally important difference) بهتر نبوده، بنابراین نتایج از نظر بالینی معنادار نیست به ترتیب (MD: -1.01؛ 95% CI؛ 1.51- تا 0.50-؛ 217 شرکت‌کننده در 3 مطالعه) و (MD: -0.77؛ 95% CI؛ 1.47- تا 0.08-؛ 309 شرکت‌کننده در 5 مطالعه). تفاوت معنی‌داری در 48 ساعت وجود نداشت (MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.61؛ 227 شرکت‌کننده در 3 مطالعه). کیفیت شواهد برای طول مدت بلوک حسی و شدت درد پس از جراحی در 24 ساعت متوسط و برای بقیه پیامدها پائین بود. مصرف اوپیوئیدها 24 ساعت پس از جراحی در دو گروه تفاوتی نداشت (MD؛ 3.87- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 9.93 - تا 2.19؛ 242 شرکت‌کننده در 4 مطالعه).
بروز عوارض جانبی شدید
پنج عارضه جانبی جدی گزارش شد. یک مورد مرتبط با بلوک عصب (پنوموتوراکس) در یک شرکت‌کننده در یک کارآزمایی رخ داد که دگزامتازون اطراف عصب و دارونما را مقایسه کرده بود؛ با این حال، مشخص نشد که این عارضه در کدام گروه رخ داده بود. چهار عارضه جانبی غیر-مرتبط با بلوک عصبی در دو کارآزمایی دیده شد که دگزامتازون اطراف عصب را با دگزامتازون داخل وریدی و دارونما مقایسه کرده بود. دو شرکت‌کننده در گروه دارونما، در طول یک هفته از جراحی، نیاز به بستری پیدا کردند؛ یکی به علت سقوط و دیگری به علت عفونت روده. در یکی از شرکت‌کنندگان در گروه دارونما، Complex Regional Pain Syndrome Type I رخ داد و یکی از شرکت‌کنندگان گروه دگزامتازون داخل وریدی، به پنومونی مبتلا شد. کیفیت شواهد به دلیل تعداد اندک رویدادها بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.