پیشینه
زخم‌های پا زخم‌های باز پوستی هستند که معمولا به دلیل ضعیف بودن جریان خون در قسمت پائینی پا، در ناحیه زیر زانو ایجاد می‌شوند. این زخم‌ها ممکن است به دلیل انسدادها، به عنوان مثال هنگام تشکیل لخته‌های خونی کوچک در وریدها، ایجاد شوند. زمانی که دریچه‌های (فلپ‌ها) موجود در وریدها، که از جریان خون به سمت عقب ممانعت می‌کنند، به درستی کار نکنند نیز ممکن است ایجاد شوند. جریان ضعیف خون به پوست و بافت آسیب رسانده و منجر به بروز زخم‌های وریدی پا می‌شود.
زخم‌ها ناخوشایند هستند و ممکن است دردناک یا عفونی شوند. بهبود زخم‌ها به‌طور میانگین از شش تا نه ماه طول می‌کشد. با این حال، بهبود برخی از آنها ممکن است سال‌ها به طول انجامد، و تعداد کمی از آنها هرگز بهبود نمی‌یابند. آنها ممکن است پس از بهبودی دوباره ظاهر شوند.
درمان اصلی برای زخم‌های وریدی پا استفاده از باندها یا جوراب‌های فشرده کننده پا (درمان فشرده‌سازی (compression therapy))، برای افزایش جریان خون در وریدها است. هم‌چنین تصور می‌شود که تمیز کردن زخم مهم باشد. انواع مختلفی از محلول‌های تمیز کننده مورد استفاده قرار می‌گیرند، از جمله: نرمال سالین؛ آب؛ آنتی‌سپتیک‌ها (محلول‌هایی که روند رشد میکرو-ارگانیسم‌هایی را مانند باکتری‌ها متوقف یا کُند می‌کنند)؛ دترجنت‌ها (محلول‌هایی که باکتری‌ها و آلودگی‌ها را از بین می‌برند)؛ یا ضد-عفونی‌کننده‌ها (disinfectant) (محلول‌هایی مانند سفید کننده، که میکرو-ارگانیسم‌ها را می‌کشند).
محلول‌های پاک‌سازی را می‌توان با کمک یک سواب (شبیه به گوش پاک‌کن)، یک سرنگ با سوزن، یا یک قوطی اسپری، روی زخم استفاده کرد. زخم‌ها را نیز می‌توان با محلول پاک کننده، با استفاده از تشتک (basin) یا سطل (bucket)، یا هنگام دوش گرفتن نیز شست‌وشو داد. پروسه پاک‌سازی ممکن است باعث ناراحتی شده، و شاید دردناک باشد.
ما به دنبال چه موضوعی بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- آیا پاک‌سازی زخم‌های وریدی پا به کوچک شدن و التیام آنها کمک می‌کند؛
- آیا برخی از محلول‌های پاک‌سازی، یا روش‌های استفاده از محلول‌ها، موثرتر از محلول‌ها و روش‌های دیگر هستند؛
- بیماران کدام محلول پاک‌سازی را ترجیح می‌دهند و استفاده از آن را راحت‌تر می‌دانند؛
- آیا پاک‌سازی زخم‌ها بر کیفیت زندگی تاثیر دارد؛
- هزینه پاک‌سازی زخم‌ها چقدر است؛ و
- آیا پاک‌سازی زخم‌ها با عوارض جانبی (ناخواسته) مانند درد، عفونت یا آسیب پوستی همراه است.
روش‌های انجام مطالعه
ابتدا، به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد برای دریافت درمان یا مراقبت معمول به‌طور تصادفی انتخاب می‌شوند) پرداختیم. این نوع مطالعات قوی‌ترین شواهد مربوط به سلامت را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
آنچه ما یافتیم
چهار مطالعه را که در مجموع شامل 254 فرد مبتلا به زخم‌های وریدی پا بودند، پیدا کردیم. تعداد 108 مرد و 144 زن حضور داشتند، که سن همگی بالای 18 سال بود (اطلاعات مربوط به جنسیت برای دو نفر وجود نداشت).
این مطالعات تاثیرات زیر را مقایسه کردند:
- یک عامل ضد-عفونی‌کننده و آنتی‌سپتیک (پلی‌هگزامتیلن بیگوانید) که از سرنگ با سوزن برای ریختن مایع (irrigate) روی زخم استفاده کرد، در برابر محلول نمکی (سالین)؛
- اسپری ملایم از یک عامل سفید کننده و آنتی‌سپتیک (پراکسید اکسیژن آبی (aqueous oxygen peroxide)، که ازن (ozone) محلول در آب است)، در برابر آب استریل؛
- یک دترجنت (پروپیل بتائین (propyl betaine) در ترکیب با پلی‌هگزانید (polyhexanide))، در برابر محلول سالین - روش استفاده گزارش نشد؛ و
- یک آنتی‌سپتیک (اکتنیدین دی‌هیدروکلراید (octenidine dihydrochloride) در ترکیب با فنوکسی‌اتانول (phenoxyethanol)) که روی زخم اسپری می‌شود، در مقابل محلولی حاوی نمک‌های متعدد محلول در آب (محلول رینگر (Ringer’s solution)).
هیچ مطالعه‌ای پاک‌سازی را با عدم پاک‌سازی، یا روش‌های مختلف پاک‌سازی را با همدیگر مقایسه نکرد.
ما نمی‌توانیم بگوئیم که پاک‌سازی زخم‌ها مفید بوده یا خیر یا با تاثیرات ناخواسته‌ای همراه است یا خیر، به این دلیل که اطمینان بسیار کمی به شواهد موجود در مورد التیام زخم، تغییر در اندازه زخم، درد و عوارض جانبی داریم. هیچ مطالعه‌ای اولویت بیمار، سهولت استفاده از ماده مورد نظر، هزینه یا تاثیر مداخله را بر کیفیت زندگی گزارش نکرد.
این به چه معنا است؟
ما نمی‌دانیم که محلول‌های پاک‌سازی بهتر از آب استریل یا محلول‌های سالین برای کمک به التیام زخم‌های وریدی پا هستند یا خیر، یا اینکه نوع محلول پاک‌سازی یا روش استفاده از آن تفاوتی را در التیام زخم وریدی پا ایجاد می‌کند یا خیر. به‌طور کلی، اعتماد ما به شواهد موجود در سطح بسیار پائینی قرار دارد. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، نتایج مرور ما ممکن است تغییر کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2019 به‌روز است.
در حال حاضر شواهد حاصل از RCT برای تصمیم‌گیری در مورد اثربخشی پاک‌سازی زخم در مقایسه با عدم پاک‌سازی آن و رویکردهای مطلوب برای پاک‌سازی زخم‌های وریدی پا وجود ندارد. از چهار مطالعه شناسایی شده، شواهد کافی به دست نیامد که تعیین کنیم استفاده از محلول PHMB در مقایسه با محلول سالین؛ پراکسید اکسیژن آبی در مقایسه با آب استریل؛ پروپیل بتائین و پلی‌هگزانید در مقایسه با محلول سالین؛ یا OHP در مقایسه با محلول رینگر تفاوتی را در درمان زخم‌های وریدی پا ایجاد می‌کنند یا خیر. به دلیل وجود محدودیت‌ها و عدم دقت، شواهد حاصل از سه مطالعه از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است. یک مطالعه داده‌ای را برای پیامدهای اولیه یا ثانویه ارائه نکرد. بر اساس اولویت بالینی و ترجیح بیمار از این عدم قطعیت، انجام مطالعات بیشتری با طراحی خوب که به پیامدهای مهم بالینی، کیفیت زندگی و اقتصادی بپردازند، می‌تواند مهم باشد.
زخم‌های پا زخم‌های باز پوستی هستند که در ناحیه زیر زانو اما در قسمت بالایی پا ایجاد می‌شوند. اکثر زخم‌های پا منشا وریدی دارند و در اثر نارسایی وریدی رخ می‌دهند، بدین معنا که جریان خون در وریدها مختل می‌شود؛ این زخم‌ها معمولا به دلیل تشکیل لخته‌های خونی و وریدهای واریسی ایجاد می‌شوند. درمان فشرده‌سازی (compression therapy)، با استفاده از باندها یا جوراب‌ها، درمان اولیه برای زخم‌های وریدی پا است. از پاک‌سازی زخم می‌توان برای برداشتن آلودگی‌های سطحی، باکتری‌ها، بافت مرده و مایع اضافی زخم از بستر زخم و پوست اطراف آن استفاده کرد، با این حال، عدم قطعیت در مورد اثربخشی پاک‌سازی و بهترین روش استفاده یا نوع محلول وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات پاک‌سازی زخم، محلول‌های پاک‌سازی زخم و تکنیک‌های پاک‌سازی زخم برای درمان زخم‌های وریدی پا.
در سپتامبر 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در‌حال انجام و منتشر‌نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که پاک‌سازی زخم را با عدم پاک‌سازی آن مقایسه کردند، یا RCTهایی که به مقایسه محلول‌های مختلف پاک‌سازی زخم، یا روش‌های مختلف پاک‌سازی زخم با یکدیگر پرداختند.
مناسب بودن مطالعات را برای ورود به مرور غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) آنها را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرده، و از رویکرد روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای تعیین قطعیت شواهد بهره بردیم. دو نویسنده مرور با استفاده از معیارهای از پیش تعیین شده، این وظایف را مستقل از هم انجام دادند. در جایی که اقتضا می‌کرد، برای به دست آوردن داده‌های ناموجود با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
چهار مطالعه را با مجموع 254 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات شامل مقایسه‌ها بین انواع مختلف محلول‌های پاک‌سازی بود، و سه مورد از آنها پیامدهای اولیه ما را، یعنی التیام کامل زخم یا تغییر در اندازه زخم در طول زمان، یا هر دو، گزارش کردند. دو مطالعه پیامد ثانویه، یعنی درد، را گزارش کردند. یک مطالعه (27 شرکت‌کننده)، که محلول پلی‌هگزامتیلن بیگوانید (polyhexamethylene biguanide; PHMB) را با محلول سالین برای پاک‌سازی زخم‌های وریدی پا مقایسه کرد، هیچ یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه این مرور را گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که پاک‌سازی زخم را با عدم پاک‌سازی آن مقایسه کرده، یا مقایسه‌های بین روش‌های مختلف پاک‌سازی را بررسی کرده باشد.
یک مطالعه (61 شرکت‌کننده) پراکسید اکسیژن آبی (aqueous oxygen peroxide) را با آب استریل مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که پراکسید اکسیژن آبی تفاوتی را در تعداد زخم‌های کاملا بهبود یافته پس از 12 ماه پیگیری ایجاد می‌کند یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 3.20). به همین ترتیب، مطمئن نیستیم که پراکسید اکسیژن آبی تفاوتی را در تغییر اندازه زخم پس از هشت هفته پیگیری ایجاد می‌کند یا خیر (تفاوت میانگین (MD): -1.38 cm2؛ 95% CI؛ 4.35- تا 1.59 cm2). در نهایت، مطمئن نیستیم که پراکسید اکسیژن آبی تفاوتی را در کاهش درد، در ارزیابی انجام شده پس از هشت هفته پیگیری با استفاده از مقیاس رتبه‌بندی 0 تا 100 درد، ایجاد می‌کند یا خیر (MD: 3.80؛ 95% CI؛ 10.83- تا 18.43). شواهد مربوط به این پیامدها از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است (به دلیل وجود محدودیت‌های مطالعه و عدم دقت سطح آن را کاهش دادیم؛ برای پیامد درد، به دلیل غیر-مستقیم بودن نیز کاهش دادیم).
مطالعه دیگری (40 شرکت‌کننده) پروپیل بتائین (propyl betaine) و پلی‌هگزانید (polihexanide) را با محلول سالین مقایسه کرد. نویسندگان داده‌های خام را در گزارش مطالعه ارائه نکردند بنابراین قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل آماری مستقل داده‌ها نبودیم. ما مطمئن نیستیم که پروپیل بتائین و پلی‌هگزانید تفاوتی را در تعداد زخم‌های کاملا بهبود یافته، تغییر در اندازه زخم با گذشت زمان، یا کاهش درد زخم بر جای می‌گذارند. قطعیت شواهد بسیار پائین است (سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌ها و عدم دقت مطالعه کاهش دادیم).
مطالعه آخر (126 شرکت‌کننده) اکتنیدین دی‌هیدروکلراید/فنوکسی‌اتانول (octenidine dihydrochloride/phenoxyethanol; OHP) را با محلول رینگر مقایسه کرد. مطمئن نیستیم که OHP تفاوتی را در تعداد زخم‌های بهبود یافته (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.72) یا تغییر در اندازه زخم با گذشت زمان ایجاد می‌کند یا خیر (قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل آماری مستقل داده‌های موجود نبودیم). قطعیت شواهد بسیار پائین است (سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌ها و عدم دقت مطالعه کاهش دادیم).
در هیچ یک از مطالعات اولویت بیمار، سهولت استفاده از روش پاک‌سازی، هزینه یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. در یک مطالعه که به مقایسه پروپیل بتائین و پلی‌هگزانید با محلول سالین پرداخت، نویسندگان هیچ عارضه جانبی را گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که OHP در مقایسه با محلول رینگر تفاوتی را در تعداد عوارض جانبی ایجاد می‌کند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.14). قطعیت شواهد بسیار پائین است (سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌ها و عدم دقت مطالعه کاهش دادیم).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.