هدف این مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری، بررسی اثرات استیل-ال-کارنیتین (acetyl-L-carnitine; ALC) بر نوروپاتی محیطی دیابتی (diabetic peripheral neuropathy; DPN) در افراد مبتلا به دیابت است. ما به خصوص علاقه‌مند بودیم که ALC می‌تواند درد را تسکین دهد یا خیر، و هم‌چنین قصد داشتیم هرگونه اثرات مضر را شناسایی کنیم.
پیام‌های کلیدی
از آن جایی که شواهد پراکنده و قطعیت بسیار پائین است، ما مطمئن نیستیم که ALC درد را در DPN کاهش می‌دهد یا خیر. عوارض جانبی ممکن است در مقایسه با دارونما (placebo) چندان شایع نباشد، اما شواهد در اینجا نیز بسیار نامشخص است.
در مرور چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
دیابت وضعیتی است که در آن مقدار قند خون به‌طور غیر-طبیعی بالا است. آسیب به فیبرهای عصبی، به عنوان نتیجه ناشی از دیابت ،DPN نامیده می‌شود. DPN یک عارضه شایع و شدید دیابت است که حدود 50% افراد مبتلا به دیابت بلندمدت را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در کل، 16% تا 24% افراد مبتلا به دیابت، به علت آسیب عصبی دچار درد مزمن هستند. پاها، اندام تحتانی، و دست‌ها عمدتا توسط DPN تحت تاثیر قرار می‌گیرند.
نیاز به درمان برای بازگرداندن عملکرد عصبی و تسکین علائم DPN وجود دارد. نویسندگان مطالعه مروری کاکرین به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد اثرات ALC در DPN جست‌وجو کردند. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی معمولا قابل اعتمادتر از سایر طرح‌های مطالعه هستند.
نتایج اصلی مطالعه مروری
نویسندگان مطالعه مروری، چهار کارآزمایی مرتبط را پیدا کردند که شامل 906 بزرگسال مبتلا به دیابت بود. سه مطالعه ALC را با یک دارونما (یک ترکیب غیر-فعال و ساختگی) مقایسه کردند و یک مطالعه ALC را با متیل‌کوبالامین (methylcobalamin) (یک فرم از ویتامین B12) مقایسه کرد.
قطعیت شواهد به دست آمده از مطالعات از پائین تا بسیار پائین بود، که بدان معنی است ما نمی‌توانیم به یافته‌ها اطمینان داشته باشیم. دلایل کلیدی این امر این بود که نتایج همیشه به‌طور کامل یا به‌روشنی گزارش نشد، مطالعات محدودیت‌های جدی داشتند و نتایج فاقد دقت بودند.
در افراد مبتلا به آسیب عصبی ناشی از دیابت، مشخص نیست که ALC در مقایسه با دارونما پس از 12 ماه درمان، درد را کاهش می‌دهد یا خیر. این کارآزمایی‌ها اطلاعات اندک یا هیچ اطلاعاتی را در مورد اثرات ALC روی اختلالات عملکردی، تست حسی (sensory)، و نشانه‌ها فراهم کردند. حتی زمانی که کارآزمایی‌ها، داده‌ها را ارائه دادند، کیفیت شواهد بسیار پائین بود تا نتیجه‌گیری‌های قابل اطمینانی به دست آید. مطالعه‌ای که ALC را با متیل‌کوبالامین مقایسه کرد، درد را ارزیابی نکرد. اختلالات عملکردی و نشانه‌ها ممکن است به یک میزان مشابه با ALC و متیل‌کوبالامین بهبود یابند.
عوارض جانبی مضر ممکن است با ALC نسبت به دارونما بیشتر نباشند. شواهد در مورد عوارض جانبی برآمده از یک کارآزمایی که ALC را با متیل‌کوبالامین مقایسه کرد، بسیار نامشخص بود.
دو مورد از چهار مطالعه توسط یک تولیدکننده ALC تأمین مالی شدند و دو مطالعه دیگر حداقل یک نویسنده همکار داشتند که مشاور یک تولید کننده ALC بود.
ما بسیار نامطمئن هستیم که ALC در مقایسه با دارونما پس از 6 تا 12 ماه درمان در افرادی که مبتلا به DPN هستند، درد را کاهش می‌دهد یا خیر، چرا که شواهد اندک و قطعیت پائین است. داده‌های مربوط به اختلالات حسی و عملکردی و علائم، وجود ندارد یا دارای اطمینان بسیار پائینی هستند. شواهد موجود در مورد عوارض جانبی برای قضاوت در مورد ایمنی بسیار نامشخص هستند.
نوروپاتی محیطی دیابتی (diabetic peripheral neuropathy; DPN) یک عارضه شایع و شدید است که 50% افراد مبتلا به دیابت را تحت تاثیر قرار می‌دهد. گزارش می‌شود که DPN دردناک در 16% تا 24% افراد مبتلا به دیابت رخ می‌دهد. یک استراتژی مدیریت کامل و جامع برای پیشگیری و درمان DPN، چه دردناک باشد یا نباشد، هنوز تعریف نشده است.
تحقیقات در زمینه درمان DPN توسط یک سری از کارآزمایی‌های بالینی شکست‌خورده، با اندکی پیشرفت‌های قابل توجه مشخص شده‌اند. استراتژی‌هایی که از بازسازی عصب محیطی حمایت می‌کنند و عملکرد عصبی را در افراد مبتلا به DPN دردناک و بدون درد به حالت اول برمی‌گرداند، لازم است. آمینو اسید استیل-ال-کارنیتین (acetyl-L-carnitine; ALC) در انتقال اسیدهای چرب با زنجیره بلند به داخل میتوکندری‌ها به منظور بتا-اکسیداسیون (β-oxidation) نقش دارد. مکمل ALC هم‌چنین باعث القای اثرات نوروتروفیک (neurotrophic) و نوروپروتکتیو (neuroprotective) در سیستم عصبی محیطی می‌شود. بنابراین، مکمل ALC چندین مکانیسم مربوط با ترمیم و بازسازی بالقوه عصب را هدف قرار می‌دهد و می‌تواند پتانسیل بالینی درمان را داشته باشد. نیاز به یک مطالعه مروری نظام‌مند از شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی وجود دارد.
ارزیابی اثرات ALC برای درمان DPN.
در 2 جولای 2018، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. ما منابع را بررسی کرده، استنادات را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها را انتخاب کردیم که به مقایسه ALC با دارونما (placebo)، درمان دیگر، یا عدم مداخله در درمان DPN پرداختند. شرکت‌کنندگان می‌توانستند از هر سن و با هر جنسی بوده و انواع دیابت‌های نوع 1 یا نوع 2 را با هر شدت، همراه با DPN دردناک و بدون درد داشته باشند. ما براساس Toronto Consenus، هر تعریفی را از حداقل معیارها برای DPN قبول کردیم. ما محدودیتی را برای زبان مطالعه اعمال نکردیم.
درد، پیامد اولیه بود که به صورت نسبت شرکت‌کنندگان با حداقل 30% (متوسط) یا 50% (قابل توجه) کاهش در درد نسبت به خط پایه، یا به صورت نمره در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) یا مقیاس Likert برای درد، اندازه‌گیری شد.
ما روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
چهار مطالعه را با 907 شرکت‌کننده وارد کردیم، که در سه مقاله گزارش شده بودند. سه کارآزمایی، ALC را در مقایسه با دارونما (675 شرکت‌کننده) مطالعه کرد؛ در یک کارآزمایی دوز ALC، عبارت بود از 2000 میلی‌گرم در روز و در دو کارآزمایی دیگر دوز ALC، عبارت بود از 1500 میلی‌گرم در روز یا 3000 میلی‌گرم در روز. چهارمین کارآزمایی، ALC را با دوز 1500 میلی‌گرم در روز در مقایسه با متیل‌کوبالامین (methylcobalamin) 1.5 میلی‌گرم/روز (232 شرکت‌کننده) مورد مطالعه قرار داد. خطر سوگیری (bias) در هر دو کارآزمایی با دوزهای مختلف ALC بالا و در دو کارآزمایی دیگر پائین بود.
هیچ کارآزمایی وارد شده‌ای نسبت شرکت‌کنندگان را با حداقل تسکین متوسط (30%) یا قابل توجه (50%) درد اندازه‌گیری نکرد. ALC، درد را بیشتر از دارونما کاهش داد، که روی یک 0 تا 100-میلی‌متر VAS اندازه‌گیری شد (MD: -9.16؛ 95% CI؛ 16.76- تا 1.57-؛ سه مطالعه؛ 540 شرکت‌کننده؛ P = 0.02؛ I² = 56%؛ اثرات تصادفی؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ نمره بالاتر نشان‌دهنده درد بیشتر است). در دوزهای 1500 میلی‌گرم در روز یا کمتر، نمره VAS پس از درمان با ALC اندکی متفاوت از دارونما بود (MD: -0.05؛ 95% CI؛ 10.00- تا 9.89؛ دو مطالعه؛ 159 شرکت‌کننده؛ P = 0.99؛ I² = 0%)، اما در دوزهای بالاتر از 1500 میلی‌گرم در روز، ALC درد را بیشتر از دارونما کاهش داد (MD: -14.93؛ 95% CI؛ 19.16- تا 10.70-؛ سه مطالعه؛ 381 شرکت‌کننده؛ P < 0.00001؛ I² = 0%). این تجزیهوتحلیل زیرگروه باید با احتیاط بررسی شود زیرا شواهد، حتی از تجزیهوتحلیل کلی که قبلا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، قطعیت کمتری داشت.
دو مطالعه کنترل شده با دارونما گزارش دادند که درک ارتعاش، پس از 12 ماه بهبود یافت. ما این شواهد را به علت ناهمگونی و خطر بالای سوگیری با قطعیت بسیار پائین درجه‌بندی کردیم، زیرا نویسندگان این کارآزمایی هیچ داده عددی را ارائه نکردند. مطالعات کنترل شده با دارونما، اختلالات عملکردی و نمرات ناتوانی را اندازه‌گیری نکردند. هیچ مطالعه‌ای از مقیاس‌های معتبر نشانه استفاده نکرد. یک مطالعه، آزمایش حسی (sensory) را اجرا کرد، اما شواهد بسیار نامشخص بودند.
چهارمین مطالعه انتخاب شده، ALC را با متیل‌کوبالامین مقایسه کرد، اما تاثیرات آن‌ها را روی درد گزارش نکرد. براساس تغییر در میانگین نمره ناتوانی نوروپاتی (Neuropathy Disability Score; NDS: مقیاس از صفر تا 10)، کاهش از خط پایه تا 24 هفته در اختلال عملکردی و ناتوانی وجود داشت، اما تفاوت مهمی بین گروه ALC (میانگین نمره: 1.66 ± 1.90) و گروه متیل‌کوبالامین (میانگین نمره: 1.35 ± 1.65) گروه‌ها ( P = 0.23؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشت.
یک مطالعه کنترل شده با دارونما گزارش کرد که شش نفر از 147 شرکت‌کننده در گروه ALC > 1500 میلی‌گرم در روز (4.1%) و دو نفر از 147 شرکت‌کننده در گروه دارونما (1.4%)، درمان را به علت عوارض جانبی (سردرد، پارستزی (paresthesia) صورت و اختلالات دستگاه گوارش) (P = 0.17) قطع کردند. دو مطالعه دیگر کنترل شده با دارونما، انصراف را از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و درد بیشتر، پارستزی و هیپراستزی (hyperaesthesias) در گروه دارونما در مقایسه با گروه ALC با دوز 3000 میلی‌گرم در روز گزارش کردند اما هیچ داده عددی را ارائه ندادند. اطمینان کلی به شواهد مربوط به عارضه جانبی برای مقایسه ALC و دارونما پائین بود.
مطالعه‌ای که به مقایسه ALC با متیل‌کوبالامین پرداخت، گزارش داد که 34/117 شرکت‌کننده (29.1%)، در گروه ALC در مقایسه با 33/115 شرکت‌کننده (28.7%) در گروه متیل‌کوبالامین (P = 0.95) دچار عوارض جانبی شدند. نه شرکت‌کننده، درمان را به دلیل عوارض جانبی (ALC: 4 شرکت‌کننده، متیل‌کوبالامین: 5 شرکت‌کننده)، که بیشتر نشانه‌های گوارشی بودند، متوقف کردند. اطمینان به شواهد مربوط به عارضه جانبی برای ALC در مقایسه با متیل‌کوبالامین پائین بود.
دو مطالعه توسط تولید کننده ALC تأمین مالی شدند و دو مطالعه دیگر حداقل یک نویسنده همکار داشتند که مشاور یک تولیدکننده ALC بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.