آسم شایع‌ترین اختلال سیستم تنفسی (ارگان‌هایی که به تنفس شما کمک می‌کنند) در دوران بارداری است که از هر هشت زن، یک نفر را درگیر می‌کند. آسم در دوران بارداری ممکن است بهبود یابد، بدتر شود یا بدون تغییر باقی بماند. آسم کنترل‌نشده ممکن است به عوارضی برای مادران منجر شود، از جمله پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار)، دیابت بارداری (گلوکز خون بالا) و زایمان سزارین؛ عوارض نوزادان ممکن است شامل مرگ‌ومیر، تولد زودرس (پیش از هفته 37 بارداری) و وزن کم هنگام تولد باشد. کنترل مناسب آسم در دوران بارداری، از جمله مدیریت موثر و پیشگیری از تشدید، هدف مدیریت است. در دوران بارداری، زنان ممکن است نگران خطرات ناشی از مصرف داروها بوده و متخصصان سلامت نیز در مورد بهترین راهبردهای مدیریتی مطمئن نباشند.
هدف این مرور، ارزیابی میزان موثر و بی‌خطر بودن مداخلات مختلف برای مدیریت آسم در دوران بارداری بود. ما توانستیم هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با حضور 1181 زن و نوزادان آنها در این مرور بگنجانیم. این کارآزمایی‌ها در مجموع کیفیت متوسطی داشتند. پنج کارآزمایی، داروها را ارزیابی کردند. سولفات منیزیم (magnesium sulphate) استنشاقی به کاهش تشدیدهای بیشتر در زنان مبتلا به آسم حاد، و بهبود عملکرد ریه آنها کمک کرد (یک کارآزمایی با کیفیت نامشخص، 60 زن). برای درمان مداوم زنان باردار مبتلا به آسم پایدار، تاثیر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بر تشدید آسم مشخص نبود (دو کارآزمایی، 155 زن؛ اما فقط داده‌های یک کارآزمایی آنالیز شد، 60 زن)؛ هنگامی که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی با تئوفیلین (theophylline) خوراکی مقایسه شد، تفاوتی در احتمال تشدید آسم مشاهده نشد، با این حال تعداد بیشتری از زنان دریافت‌کننده تئوفیلین، درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی متوقف کردند (یک کارآزمایی، 385 زن). سه کارآزمایی، مداخلات غیردارویی را ارزیابی کردند. نشان داده شده که تنظیم داروهای آسم زنان بر اساس میزان نیتریک اکسید آنها (کسر نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FENO)) باعث کاهش تشدید و بهبود کیفیت زندگی آنها می‌شود (یک کارآزمایی، 220 زن). آرام‌سازی پیشرونده عضلانی موجب بهبود عملکرد ریه و کیفیت زندگی زنان می‌شود (یک کارآزمایی، 64 زن)، و مدیریت آسم به رهبری یک داروساز به بهبود کنترل آسم کمک کرد (یک کارآزمایی، 60 زن).
به‌طور کلی، شواهد کافی را مبنی بر مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای اطمینان از بهترین راه برای مدیریت آسم در دوران بارداری پیدا نکردیم، اگرچه برخی از مداخلات امیدوارکننده بودند. به انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با کیفیت بالاتری نیاز داریم که باید در مورد پیامدهای سلامت مهم برای مادران و نوزادان، از جمله پیامدهای طولانی‌مدت‌تر برای نوزادان در دوران کودکی و بزرگسالی، گزارش دهند. در حال حاضر پنج کارآزمایی برای ارزیابی تاثیر مداخلات در درمان آسم در دوران بارداری در حال برنامه‌ریزی یا در مرحله انجام هستند.
بر اساس نتایج هشت کارآزمایی واردشده، در مجموع با کیفیت متوسط، نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد مداخلات مطلوب برای مدیریت آسم در دوران بارداری دست یافت. پنج کارآزمایی که مداخلات دارویی را ارزیابی کردند، شواهد بارزی را مبنی بر مزایا یا آسیب‌های آنها در حمایت یا رد عملکرد فعلی ارائه ندادند. در حالی که مشخص شده استفاده از سولفات منیزیم استنشاقی برای درمان آسم حاد موجب کاهش تشدیدها می‌شود، این یافته از یک کارآزمایی کوچک با کیفیت نامشخص به دست آمد، بنابراین باید با احتیاط تفسیر شود. سه کارآزمایی که مداخلات غیردارویی را ارزیابی کردند، از استفاده از چنین راهبردهایی حمایت کردند، با این حال برای تشخیص تفاوت‌ها در پیامدهای مهم مادر و نوزاد قدرت کافی نداشتند. در حالی که استفاده از یک الگوریتم مبتنی بر FENO تشدید حملات را کاهش می‌دهد، تاثیرات آن بر پیامدهای پری‌ناتال کمتر قطعی بود، و بنابراین استفاده گسترده از آن هنوز مناسب نیست. به‌طور مشابه، اگرچه تاثیرات مثبتی بر کنترل آسم با PMR و مدیریت تحت رهبری داروساز مشاهده شد، شواهد تا به امروز برای نتیجه‌گیری قطعی کافی نیست.
با توجه به مجموعه شواهد محدود، برای تعیین موثرترین و بی‌خطرترین مداخلات برای درمان آسم در دوران بارداری، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید به اندازه کافی توانمند و به خوبی طراحی شده باشند تا امکان تشخیص تفاوت‌ها در پیامدهای مهم برای مادران و نوزادان فراهم شود. تاثیر مداخله بر میزان استفاده از خدمات سلامت نیازمند ارزیابی است. هر کارآزمایی‌ای که مداخلات دارویی را ارزیابی کند، باید عوامل جدید یا مواردی را در نظر بگیرد که در عمل فعلی استفاده می‌شوند. خبر امیدوارکننده این است که حداقل پنج کارآزمایی برای این موضوع در حال برنامه‌ریزی یا انجام هستند.
آسم شایع‌ترین اختلال تنفسی است که روند بارداری را پیچیده کرده و با طیف وسیعی از پیامدهای نامطلوب برای مادر و نوزاد همراه است. با این حال، شواهدی قوی وجود دارد که نشان می‌دهد کنترل کافی آسم می‌تواند پیامدهای سلامت مادران و نوزادانشان را بهبود بخشد. علیرغم خطرات شناخته شده آسم کنترل‌نشده در دوران بارداری، بخش بزرگی از زنان به دلیل نگرانی در مورد خطرات عوامل دارویی و عدم قطعیت در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) راهبردهای مدیریتی مختلف، کنترل کمتر از حد مطلوب آسم دارند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات (دارویی و غیردارویی) برای مدیریت آسم زنان در دوران بارداری بر پیامدهای مادر و جنین/شیرخوار.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (2 جون 2014) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (4 جون 2014) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که هر مداخله‌ای را که برای مدیریت آسم در دوران بارداری استفاده می‌شود، با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله یا مداخله جایگزین مقایسه کردند. مداخلات دارویی و غیردارویی (از جمله مداخلات ترکیبی) را لحاظ کردیم. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) برای ورود واجد شرایط بودند (اما هیچ موردی از این نوع شناسایی نشد). کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای ورود واجد شرایط نبودند.
کارآزمایی‌های چند بازویی را همراه با کارآزمایی‌های دو بازویی گنجاندیم. همچنین مطالعاتی را که فقط به صورت چکیده منتشر شدند، در این مرور گنجاندیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی و استخراج دادهها پرداختند. صحت (accuracy) دادهها بررسی شد.
تعداد هشت کارآزمایی را با حضور 1181 زن و نوزادان آنان در این مرور وارد کردیم. به‌طور کلی، دو کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری، دو کارآزمایی را در معرض خطر نامشخص سوگیری و چهار کارآزمایی را در معرض خطر متوسط سوگیری ارزیابی کردیم.
پنج کارآزمایی عوامل دارویی را، از جمله کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (بکلومتازون (beclomethasone) یا بودزوناید (budesonide))، سولفات منیزیم (magnesium sulphate) استنشاقی، تئوفیلین (theophylline) داخل وریدی، و بکلومتازون استنشاقی، در برابر تئوفیلین خوراکی ارزیابی کردند. سه کارآزمایی، مداخلات غیردارویی را از جمله الگوریتم مبتنی بر کسری از نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FENO) در برابر الگوریتم مبتنی بر دستورالعمل بالینی برای تنظیم درمان کورتیکواستروئیدی استنشاقی، رویکرد چند رشته‌ای تحت رهبری داروساز را برای مدیریت بیماری در برابر مراقبت استاندارد، و آرام‌سازی پیشرونده عضلانی (progressive muscle relaxation; PMR) را در برابر تمرین ساختگی ارزیابی کردند.
هشت کارآزمایی واردشده تحت هفت مقایسه جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفتند.
مداخلات دارویی
پیامدهای اولیه: یک کارآزمایی نشان داد که سولفات منیزیم استنشاقی علاوه بر درمان معمول می‌تواند تعداد دفعات تشدید را در آسم حاد کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 2.80-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.21- تا 2.39-؛ 60 زن). یک کارآزمایی که افزودن تئوفیلین داخل وریدی را به مراقبت‌های استاندارد در آسم حاد ارزیابی کرد، تشدید بیماری را گزارش نکرد (65 زن). در یک کارآزمایی، هیچ تفاوت بارزی در خطر تشدید حملات با استفاده از بکلومتازون استنشاقی علاوه بر درمان معمول برای درمان نگهدارنده نشان داده نشد (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.05؛ 60 زن)؛ کارآزمایی دوم نیز هیچ تفاوتی را نشان نداد، با این حال دادهها به وضوح گزارش نشدند تا در متاآنالیز گنجانده شوند. هیچ تفاوتی بین بکلومتازون استنشاقی در مقایسه با تئوفیلین خوراکی برای درمان نگهدارنده دیده نشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.33؛ یک کارآزمایی، 385 زن). هیچ یک از این کارآزمایی‌ها گزارشی را در مورد بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان ارائه نداد.
پیامدهای ثانویه: نشان داده شده که استفاده از سولفات منیزیم استنشاقی در درمان آسم حاد موجب بهبودی در معیارهای عملکرد ریه می‌شود (یک کارآزمایی، 60 زن)؛ تئوفیلین داخل وریدی مزایایی برای درمان آسم حاد نداشت (یک کارآزمایی، 65 زن). در سه کارآزمایی، هیچ تفاوت بارزی با افزودن کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به درمان روتین مشاهده نشد (374 زن). در حالی که در یک کارآزمایی (384 زن)، بکلومتازون استنشاقی در مقایسه با تئوفیلین خوراکی، قطع درمان به دلیل بروز عوارض جانبی را به‌طور قابل توجهی کاهش داد، هیچ تفاوت دیگری مشاهده نشد، به جز اینکه پایبندی به درمان با تئوفیلین بیشتر بود. چهار مورد از پنج کارآزمایی، عوارض جانبی را گزارش نکردند.
مداخلات غیردارویی
پیامدهای اولیه عبارت بودند از: در یک کارآزمایی نشان داده شد که استفاده از یک الگوریتم مبتنی بر FENO به‌طور قابل توجهی تشدید آسم را کاهش می‌دهد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.90؛ 220 زن)؛ و روند کاهش در میزان بستری نوزادان مشاهده شد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.02؛ 214 نوزاد). در یک کارآزمایی که مدیریت داروساز را ارزیابی کرد، تشدید بیماری رخ نداد؛ این رویکرد پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان کاهش نداد (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 8.32؛ 58 نوزاد). یک کارآزمایی (64 زن) که PMR را ارزیابی کرد، تشدید یا بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان را گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه: استفاده از یک الگوریتم مبتنی بر FENO برای تنظیم درمان منجر به بهبودی در نمرات کیفیت زندگی و همچنین استفاده مکرر از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و بتا-آگونیست‌های طولانی‌اثر و استفاده کمتر از بتا-آگونیست‌های کوتاه‌اثر شد (یک کارآزمایی، 220 زن). الگوریتم مبتنی بر FENO با تعداد کمتری از نوزادانی همراه بود که در سال اول زندگی خود دچار اپیزودهای مکرر برونشیت شدند، و همچنین با یک روند رو به کاهش در تعداد اپیزودهای ابتلا به کروپ (croup) بین نوزادان مرتبط بود. مدیریت تحت رهبری داروساز، نمرات کنترل آسم را در شش ماه بهبود بخشید (یک کارآزمایی، 60 زن)؛ PMR عملکرد ریه و معیارهای کیفیت زندگی را بهتر کرد (یک کارآزمایی، 64 زن). هیچ تفاوت دیگری میان گروه‌های مقایسه مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.