قرص‌ها برای تسکین درد پس از زایمان سزارین، نوعی جراحی برای بیرون آوردن نوزاد از طریق برش شکم و رحم مادر، گزینه‌هایی راحت و پُرکاربرد هستند. هدف ما ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری (safety) و مقرون به صرفه بودن انواع مختلف قرص‌ها برای مدیریت این درد بود. انواع مختلف قرص‌های ضددرد، به روش‌های مختلفی درد را تسکین می‌دهند. اوپیوئیدها با اثر خود بر سیستم عصبی، باعث کاهش احساس درد و واکنش به درد شده و از سوی دیگر تحمل درد را افزایش می‌دهند. برخی از قرص‌های ضددرد غیراوپیوئیدی با اثرگذاری بر بافت‌ها، پاسخ آنها را به مواد التهابی آزاد شده در محل آسیب بافتی کاهش می‌دهند. داروهای ترکیبی (مانند پاراستامول (paracetamol) و کدئین (codeine)) ممکن است به دلیل مکانیسم متفاوت اثر اجزای آنها، تاثیرات بارزتری داشته باشند. ما نمی‌دانیم که برخی از قرص‌های دیگر، مانند آگونیست‌های آلفا-2 (کلونیدین (clonidine)) و گاباپنتین (gabapentin) (که معمولا برای دردهای عصبی که به دنبال زونا و دردهای مزمن استفاده می‌شوند) چگونه درد را تسکین می‌دهند. کنترل خوب درد ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را پس از زایمان سزارین کوتاه کند، رضایت مادر را بهبود بخشد و هزینه‌های مراقبت سلامت را کاهش دهد.
با جست‌وجو در متون علمی، 63 مقاله را یافتیم که درد پس از سزارین را ارزیابی کردند، اما فقط 13 مطالعه معیارهای ورود را داشتند، و فقط هشت مطالعه (شامل 962 زن) پیامدهایی را گزارش کردند که در این مرور ارزیابی کردیم. از هشت کارآزمایی‌ای که داده‌هایی را برای این مرور ارائه کردند، فقط چهار کارآزمایی با خطر پائین سوگیری (bias) مواجه بودند. همه مطالعات واردشده شامل تعداد کمی از زنان بودند (40 تا 136 زن).
قرص‌های خوراکی غیراوپیوئیدی، اوپیوئیدی و ترکیبی را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردیم. شواهد کافی برای تعیین تاثیر داروهای مسکّن اضافی (قرص یا تزریقی) میان زنانی که داروهای مسکّن اوپیوئیدی یا غیراوپیوئیدی یا ترکیبی را مصرف کردند، در مقایسه با دارونما وجود نداشت. همچنین شواهد کافی برای اثبات تاثیر داروهای اوپیوئیدی در برابر غیراوپیوئیدی و داروهای اوپیوئیدی در برابر داروهای ترکیبی بر نیاز به تسکین بیشتر درد وجود نداشت. هنگام ارزیابی داروهای مختلف غیراوپیوئیدی به صورت جداگانه، شواهدی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه گاباپنتین در مقایسه با دارونما موجب نیاز کمتری به تسکین بیشتر درد می‌شود، اما آنالیز داده‌ها برای قرص‌های دیگر (سلکوکسیب (celecoxib)، ایبوپروفن (ibuprofen)، کتوپروفن (ketoprofen)، ناپروکسن (naproxen)، پاراستامول (paracetamol)) نتایج نامطمئن‌تری را ارائه داد. استفاده از پاراستامول به علاوه کدئین در مقایسه با دارونما منجر به نیاز کمتری برای تسکین بیشتر درد شد. ما به این نتیجه رسیدیم که دوز بالا و پائین گاباپنتین، و دوز بالای کتوپروفن از نظر کاهش نیاز به تسکین بیشتر درد، موثرتر از دارونما بودند. از سوی دیگر، دوز پائین کتوپروفن، همچنین دوز بالا و پائین ترامادول (tramadol) از نظر تاثیر بر نیاز به تسکین بیشتر درد، تفاوتی با دارونما نداشتند. با این حال، مهم است که توجه داشته باشید این آنالیزهای بیشتر (یعنی داروهای مختلف و دوزهای مختلف) بر اساس تعداد نسبتا کم مطالعات (یک تا دو کارآزمایی) و زنان (40 تا 136 زن) هستند.
زنان دریافت‌کننده داروهای مسکّن اوپیوئیدی، غیراوپیوئیدی یا ترکیبی، دچار عوارض جانبی بیشتری از جمله تهوع، استفراغ و خواب‌آلودگی، در مقایسه با زنان دریافت‌کننده دارونما یا عدم درمان شدند. همه کارآزمایی‌ها از تسکین بیشتر درد به عنوان یک استاندارد و برای درد اولیه استفاده کرده و همه آنها از داروهای مختلف استفاده کردند.
هیچ مطالعه‌ای، پیامدهای زیر را گزارش نکرد: تسکین کافی درد، تعداد روزهای بستری شدن در بیمارستان پس از جراحی، بستری مجدد به دلیل درد در ناحیه برش، تغذیه کامل با شیر مادر هنگام ترخیص، تغذیه مختلط هنگام ترخیص، افسردگی مادر پس از زایمان، و مقرون به صرفه بودن مداخلات مورد مطالعه.
با توجه به داده‌های محدود موجود، نمی‌توان در مورد بی‌خطرترین و موثرترین شکل داروهای ضددرد خوراکی برای مدیریت درد پس از سزارین نتیجه‌گیری کرد. انجام مطالعات بیشتر ضروری است. برای مقایسه انواع مختلف داروهای مسکّن و بررسی پیامدهای مختلف مانند بی‌خطری، کارآمدی و هزینه‌ها، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
هشت کارآزمایی با 962 زن در آنالیز گنجانده شدند، اما فقط چهار کارآزمایی از کیفیت بالا برخوردار بودند. حجم نمونه همه کارآزمایی‌ها کوچک بود. آنالیز زیرگروه را برای داروهای مختلف موجود درون یک گروه و برای دوزهای بالا در برابر دوزهای پائین از همان دارو انجام دادیم. با این حال، تعداد نسبتا کم مطالعات (یک تا دو کارآزمایی) و زنان (40 تا 136 زن) قابلیت اطمینان این آنالیزهای زیرگروه را محدود می‌کند.
با توجه به داده‌های محدود موجود، نمی‌توان در مورد بی‌خطرترین و موثرترین شکل داروهای ضددرد خوراکی برای مدیریت درد پس از سزارین نتیجه‌گیری کرد. انجام مطالعات بیشتر ضروری است.
داروهای ضددرد یا آنالژزی (analgesia) خوراکی، روشی آسان و پُرکاربرد برای تسکین درد پس از زایمان سزارین هستند. آنها، داروهای مختلفی هستند که به تنهایی یا در کنار دیگر روش‌های تسکین درد، در دوزهای مختلف استفاده می‌شوند.
تعیین اثربخشی، بی‌خطری (safety) و مقرون به صرفه بودن داروهای ضددرد خوراکی برای تسکین درد پس از سزارین.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 جولای 2014) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs). کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) برای ورود واجد شرایط بودند اما هیچ موردی از این نوع شناسایی نشد. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای ورود به مطالعه واجد شرایط نبودند.
مداخلات شامل داروهای خوراکی داده‌شده به زنان برای تسکین درد پس از سزارین در مقایسه با داروهای خوراکی، یا دارونما (placebo)/عدم درمان بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، تمامی مطالعات بالقوه را برای گنجاندن ارزیابی کرده و به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی، و استخراج داده‌ها با استفاده از یک فرم توافق‌شده برای استخراج داده‌ها پرداختند و صحت (accuracy) آنها را بررسی کردند.
هشت کارآزمایی کوچک شامل 962 زن (از 13 کارآزمایی واردشده) داده‌هایی را برای انجام آنالیز ارائه کردند، که فقط چهار کارآزمایی با خطر پائین سوگیری (bias) مواجه بودند.
در هیچ‌یک از مطالعات واردشده، گزارشی از «تسکین کافی درد» که یکی از پیامدهای اولیه این مرور بود، ارائه نشد.
1. ضددردهای اوپیوئیدی در برابر دارونما
بر اساس نتایج یک کارآزمایی با 120 زن، تاثیر اوپیوئیدها در برابر دارونما بر نیاز به تسکین بیشتر درد (پیامد اولیه) قابل توجه نبود (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 1.92)، و تاثیر آنها بر پیامدهای عوارض جانبی دارو نیز مطمئن نبود (RR: 6.58؛ 95% CI؛ 0.38 تا 113.96).
دوزهای پائین (75 میلی‌گرم) و بالای (150 میلی‌گرم) ترامادول تاثیر مشابهی بر نیاز به تسکین بیشتر درد داشتند (به ترتیب: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.78 و RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.68، یک مطالعه، 80 زن).
2. داروهای ضددرد غیراوپیوئیدی در برابر دارونما
فاصله اطمینان برای نیاز کمتر به داروهای ضددرد بیشتر (پیامد اولیه) با گروه داروهای ضددرد غیراوپیوئیدی، گسترده و دربرگیرنده تاثیری اندک یا عدم تاثیر بود (میانگین RR؛ 0.70؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.01، شش مطالعه، 584 زن). با این حال، ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی را به دلیل انواع مختلف داروهای غیراوپیوئیدی مورد استفاده مشاهده کردیم (I 2 = 85%). در یک آنالیز زیرگروه از داروهای مختلف، استفاده تنها از گاباپنتین (gabapentin) منجر به نیاز کمتر به تسکین بیشتر درد شد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.51، یک کارآزمایی، 126 زن). استفاده از سلکوکسیب (celecoxib)، ایبوپروفن (ibuprofen)، کتوپروفن (ketoprofen)، ناپروکسن (naproxen)، پاراستامول (paracetamol) تفاوتی را در نیاز به تسکین بیشتر درد ایجاد نکردند. تاثیرات دارو بر مادر هنگام استفاده از ضددردهای غیراوپیوئیدی شایع‌تر بود (RR: 11.12؛ 95% CI؛ 2.13 تا 58.22، دو کارآزمایی، 267 زن).
گاباپنتین با دوزهای 300 میلی‌گرم (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.49، یک مطالعه، 63 زن) و 600 میلی‌گرم (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.71، یک مطالعه، 63 زن)، همچنین کتوپروفن 100 میلی‌گرم (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.79، یک مطالعه، 72 زن) هر دو نسبت به دارونما از نظر نیاز به تسکین بیشتر درد موثرتر بودند. با این حال، بین گروه کتوپروفن 50 میلی‌گرم و گروه دارونما از نظر تعداد زنانی که به تسکین بیشتر درد نیاز داشتند، تفاوتی وجود نداشت (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.07، یک مطالعه، 72 زن).
3. ضددردهای ترکیبی در برابر دارونما
RR در آنالیز تجمعی برای تاثیر ضددردهای ترکیبی بر نیاز به تسکین بیشتر درد، 0.70 (95% CI؛ 0.35 تا 1.40، سه کارآزمایی، 242 زن، I 2 = 69%) گزارش شد. هنگام مقایسه داروهای مختلف موجود درون ترکیب ضددردهای خوراکی در برابر دارونما، تفاوت‌های زیرگروه را مشاهده کردیم (P = 0.05؛ I² = 65.8%). یک کارآزمایی نشان داد که پاراستامول به علاوه کدئین در برابر دارونما منجر به این شد که زنان کمتری به تسکین بیشتر درد نیاز داشته باشند (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.82، یک کارآزمایی، 65 زن). با این حال، در مقایسه پاراستامول به علاوه اکسی‌کدون در برابر دارونما، یا پاراستامول به علاوه پروپوکسیفن (propoxyphene)، تفاوتی در تعداد زنانی که به تسکین بیشتر درد نیاز داشتند، دیده نشد (به ترتیب: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.28، یک کارآزمایی، 96 زن و RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.69، یک کارآزمایی، 81 زن).
تاثیرات دارو بر مادر در گروه ضددردهای ترکیبی در برابر دارونما شایع‌تر بود (RR: 13.18؛ 95% CI؛ 2.86 تا 60.68، سه کارآزمایی، 252 زن).
4. ضددردهای اوپیوئیدی در برابر ضددردهای غیراوپیوئیدی
فاصله اطمینان برای تاثیر مداخله بر تسکین بیشتر درد میان داروهای اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی بسیار گسترده بود (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.51، یک کارآزمایی، 121 زن). عوارض جانبی هنگام استفاده از ضددردهای اوپیوئیدی در برابر غیراوپیوئیدی شایع‌تر بود (RR: 2.32؛ 95% CI؛ 1.15 تا 4.69، دو کارآزمایی، 241 زن).
5. ضددردهای اوپیوئیدی در برابر ضددردهای ترکیبی
بر اساس یک مطالعه شامل 121 زن، که به مقایسه ترامادول و پاراستامول به علاوه پروپوکسیفن پرداختند، تفاوتی در نیاز به تسکین بیشتر درد با ضددردهای اوپیوئیدی در برابر ضددردهای ترکیبی وجود نداشت (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.51). عوارض جانبی مادر نیز میان دو گروه تفاوتی را نشان نداد (RR: 6.74؛ 95% CI؛ 0.39 تا 116.79).
6. ضددردهای غیراوپیوئیدی در برابر ضددردهای ترکیبی
نیاز به تسکین بیشتر درد در گروه زنانی که ضددردهای غیراوپیوئیدی دریافت کردند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.93، یک کارآزمایی، 192 زن) در مقایسه با گروهی از زنان که با ضددردهای ترکیبی درمان شدند، بیشتر بود.
پیامدهای ثانویه در مطالعات واردشده گزارش نشدند
هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای ثانویه زیر یافت نشد: تعداد روزهای بستری در بیمارستان پس از جراحی، بستری مجدد به دلیل درد در ناحیه برش، شیردهی کامل هنگام ترخیص، تغذیه مختلط هنگام ترخیص، درد در ناحیه برش در مدت شش هفته پس از زایمان سزارین، افسردگی مادر پس از زایمان، تاثیر (منفی) بر تعامل مادر و نوزاد، و هزینه درمان.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.