پیشینه
کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) لوله‌ای است که داخل یک رگ خونی قرار داده می‌شود تا بتواند تحویل غذای مایع، خون، دارو یا مایعات (یا ترکیبی از این موارد) را برای فردی که بیمار است، امکان‌پذیر سازد. اگر یک CVC کار گذاشته شده باشد، دیگر نیازی نیست بیمار برای درمان، تزریقات مکرر سوزن را تحمل کند، زیرا لوله‌ها می‌توانند به CVC متصل شوند، مایعات مورد نیاز در آن پمپ شده و سپس لوله‌ها در صورت لزوم جدا شوند.
برای پیشگیری از جای خود بیرون آمدن و پیشگیری از عفونت (به‌طور مثال، عفونت‌های جریان خون مرتبط با کاتتر (BSI))، CVCها باید به میزان کافی ایمن شوند، معمولا با نوعی پانسمان، و باید برای بیمار راحت باشند. انواع مختلفی از محصولات برای تامین امنیت CVCها دردسترس هستند، اما مشخص نیست که کدامیک به بهترین وجه کار می‌کنند.
سوال مطالعه مروری
هدف از این تحقیق، مقایسه پانسمان‌ها و دستگاه‌های ایمن‌کننده موجود برای CVCها، به‌منظور شناسایی این است که کدام یک بهتر کار می‌کند.
آنچه ما پیدا کردیم
محققان تا سپتامبر 2014، پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردند، و 22 مطالعه را با مجموع 7436 شرکت‌کننده که مربوط به سوال تحقیق بودند، شناسایی کردند. این مطالعات مقایسه‌های زیر را مورد بررسی قرار دادند:
- 9 مطالعه، گاز استریل را با پانسمان‌های پلی‌اورتان (polyurethane) استاندارد مقایسه کردند؛
- شش مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد را با پانسمان‌های آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات مقابسه کردند (کلرهگزیدین گلوکونات یک ضدعفونی‌کننده ضدباکتریایی است)؛
- یک مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد را با پانسمان‌های آغشته به نقره مقایسه کرد (ترکیبات حاوی نقره ممکن است خواص ضدباکتریایی داشته باشند)؛
- یک مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد را با پانسمان‌های هیدروکلوئید (hydrocolloid) مقایسه کرد؛
- یک مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد قابل نفوذ با گاز«مدرن» را با پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد «قدیمی» (اصلی) مقایسه کرد؛
- یک مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد شفاف بسیار چسبنده را با پانسمان‌های کلرهگزیدین گلوکونات مقایسه کرد؛
- یک مطالعه، پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد را با دستگاه‌های ایمن‌کننده بدون نیاز به بخیه (stitchless) مقایسه کرد؛
- یک مطالعه، گاز استریل را با عدم پانسمان مقایسه کرد؛ و
- یک مطالعه، پانسمان‌های کلرهگزیدین گلوکونات را با عدم پانسمان‌ها مقایسه کرد.
مطالعات واردشده گاهی اوقات به روشنی روش‌هایی را که آنها برای به حداقل رساندن خطای تصادفی یا آماری استفاده کرده بودند، گزارش نکردند، اما به‌طور کلی این روش‌ها کافی بودند.
تجزیه‌وتحلیل نتایج مطالعه نشان داد که شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که ایمنی یک CVC با پانسمان آغشته به یک دارو (آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات یا نقره) باعث کاهش عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر در مقایسه با یک پانسمان بدون دارو می‌شود. هنگامی‌که یک پانسمان آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات به جای یک پانسمان پلی‌اورتان استاندارد استفاده شد، نتایج، شواهدی را با کیفیت متوسط برای کاهش در فراوانی BSI مرتبط با کاتتر در هر 1000 بیمار روز (این یک واحد مورد استفاده در تحقیقات است که نشان دهنده استفاده بیمار است؛ در این مورد 1000 بیمار روز برابر است با 1000 بیماری که از CVCها به مدت یک روز استفاده می‌کنند، یا 500 بیماری که از CVCها به مدت دو روز استفاده می‌کنند، یا 250 بیماری که از CVCها به مدت چهار روز استفاده می‌کنند، و غیره) نشان دادند. هنگامی که خطر ابتلا به عفونت با پانسمان‌های آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات با خطر پانسمان‌های پلی‌اورتان استاندارد به روش دیگری مقایسه شد (با محاسبه نسبت خطر عفونت با یکی درمقابل دیگری بدون در نظر گرفتن روزهای مصرف بیمار) این تفاوت کمتر مشخص بود. یک اندازه‌گیری کمتر مستقیم از عفونت، یعنی میزان کلونیزاسیون باکتریایی نوک کاتتر پس از برداشتن، باکتری‌های بیشتری را با استفاده از پانسمان پلی‌اورتان استاندارد نشان داد (شواهد با کیفیت متوسط).
مطالعاتی که به این تحقیقات کمک کرده بودند، به‌طور عمده در محیط‌های بخش مراقبت‌های ویژه انجام شده بودند، جایی‌که تعداد زیادی از CVCها برای مدت زمان کوتاهی استفاده می‌شوند. انواع دیگر پانسمان‌ها و محصولات ایمن‌کننده برای CVCها که توسط مطالعات تجزیه‌وتحلیل شده در اینجا مورد بررسی قرار گرفتند، هیچ اثر قابل ملاحظه‌ای را در رابطه با BSI مرتبط با کاتتر، کلونیزاسیون نوک کاتتر یا هر یک از پیامدهای دیگر که مورد ارزیابی قرار گرفتند، مانند التهاب پوست، شکست در جایگذاری کاتتر، وضعیت پانسمان و مرگ بیمار، نشان ندادند.
انجام تحقیقات بیشتر و با کیفیت بالا برای بررسی اثرات نسبی طیف وسیعی از پانسمان و محصولات ایمن‌کننده که برای CVCها دردسترس هستند، مورد نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده تا تاریخ 5 جون 2015 به‌روز است.
محصولات پانسمانی آغشته به دارو، احتمال بروز BSI مرتبط با کاتتر را نسبت به تمام انواع پانسمان‌های دیگر کاهش می‌دهد. شواهدی وجود دارند که نشان می‌دهند پانسمان‌های CGI، نسبت به پانسمان‌های SPU، عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر را برای پیامدهای فراوانی عفونت به ازای هر 1000 بیمار روز، خطر کلونیزاسیون نوک کاتتر و احتمال خطر BSI مرتبط با کاتتر، کاهش می‌دهند. یک متاآنالیز چنددرمانی دریافت که دستگاه‌های ایمن‌کننده بدون نیاز به بخیه به احتمال زیاد بیشترین تاثیر را در کاهش بروز BSI مرتبط با کاتتر دارند، هرچند کیفیت این شواهد پایین است. اکثر مطالعات در محیط‌های بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) انجام شدند. علاوه‌بر این، تحقیقاتی با کیفیت بالا در مورد اثرات نسبی پانسمان و محصولات ایمن‌کننده برای CVCها مورد نیاز است. تحقیقات بعدی ممکن است برآوردهای اثر را برای محصولات وارد شده در این مطالعه مروری تعدیل کند و برای ارزیابی اثربخشی محصولات جدید مورد نیاز هستند.
کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) در مدیریت بیماری‌های حاد و مزمن نقش حیاتی ایفا می‌کنند. پانسمان‌ها و دستگاه‌های ایمن‌کننده باید این اطمینان را ایجاد کنند که CVCها از جای خود بیرون نمی‌آیند یا نمی‌افتند، سدی محافظتی را برای جلوگیری از کلونیزاسیون میکروبی فراهم می‌کنند و برای بیمار راحت هستند. طیف وسیعی از پانسمان و محصولات ایمن‌کننده برای استفاده دردسترس پزشکان قرار دارند.
مقایسه پانسمان و دستگاه‌های ایمن‌کننده موجود برای CVCها، از نظر عفونت جریان خون ناشی از کاتتر (BSI)، کلونیزاسیون کاتتر، عفونت محل ورود و خروج کاتتر، کولونیزاسیون پوست، التهاب پوست، شکست در جایگذاری کاتتر، شرایط پانسمان و مرگ‌ومیر.
در جون 2015 ما منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ پایگاه اطلاعاتی چکیده‌های مطالعات مروری اثرات (DARE)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS؛ (NHSEED)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase؛ EBSCO CINAHL؛ شش پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی و فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی‌شده. هیچ محدودیتی براساس زبان یا تاریخ انتشار یا محیط مطالعه وجود نداشت.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی اثرات پانسمان و دستگاه‌های ایمن‌کننده برای CVCها پرداختند. تمام انواع CVCها وارد شدند، به‌طور مثال CVCهای کوتاه‌مدت و بلندمدت، کاتترهای تونل‌دار و بدون تونل، port-a-caths، کاتترهای همودیالیز و کاتترهای مرکزی که به صورت محیطی جایگذاری (PICCS) می‌شوند.
ما از روش‌های استاندارد سازمان همکاری کاکرین از جمله مرور مستقل عناوین و چکیده‌های مقالات از نظر مرتبط بودن با آنها، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده توسط دو نویسنده مطالعه مروری، استفاده کردیم. نتایج با استفاده از خطر نسبی (RR) برای داده‌های طبقه‌بندی شده با 95% فاصله اطمینان (CIs) بیان می‌شوند. برای پیامدهایی که به بهترین شکل به صورت یک میزان به‌ازای هر دوره زمانی (rate-per-time-period) نمایش داده شدند، از نسبت‌های میزان (rate ratios) و خطاهای استاندارد (standard errors) استفاده شد. ما متاآنالیزهای چنددرمانی را برای رتبه‌بندی اثربخشی هر مداخله برای هر پیامد انجام دادیم.
ما 22 مطالعه را، شامل 7436 شرکت‌کننده برای مقایسه 9 نوع مختلف دستگاه ایمن‌کننده یا پانسمان وارد کردیم. به دلیل ظاهر متفاوت پانسمان‌ها و دستگاه‌های ایمن‌کننده، همه مطالعات واردشده در معرض خطر بالا و نامشخص سوگیری عملکرد قرار داشتند. میزان کورسازی ارزیابی پیامد در اکثر مطالعات نامشخص بود. کیفیت شواهد بین مقایسه‌های مختلف و پیامدها متغیر بود. ما به‌طور عمده کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت، غیرمستقیم بودن، خطر سوگیری و ناهماهنگی، پایین در نظر گرفتیم.
مشخص نیست که در میزان BSI مرتبط با کاتتر، بین ایمنی با گاز و نوار در برابر پلی‌اورتان استاندارد (SPU) (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.63؛ شواهد با کیفیت پایین)، یا بین پانسمان آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات (CGI) و پلی‌اورتان استاندارد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت متوسط) تفاوتی وجود دارد یا خیر. شواهدی با کیفیت بالاوجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان آغشته به دارو بروز BSI مرتبط با کاتتر را نسبت به تمام انواع پانسمان‌های دیگر کاهش می‌دهد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.93).
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد پانسمان آغشته به کلرهگزیدین گلوکونات، فراوانی BSI مرتبط با را به ازای هر 1000 بیمار روز در مقایسه با پانسمان‌های SPU کاهش می‌دهد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.78).
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد کلونیزاسیون نوک کاتتر، با پانسمان‌های CGI در مقایسه با پانسمان‌های SPU، کاهش می‌یابد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.73)، اما اثرات نسبی گاز و نوار و SPU نامشخص هستند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.77؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). مشخص نیست که استفاده از پانسمان‌های CGI در مقایسه با پانسمان‌های SPU، در میزان التهاب یا آسیب پوستی، تفاوتی ایجاد می‌کنند یا خیر (شواهد با کیفیت متوسط) (RR: 11.17؛ 95% CI؛ 0.84 تا 149.48).
یک متاآنالیز چنددرمانی دریافت که دستگاه‌های ایمن‌کننده بدون نیاز به بخیه به احتمال زیاد بیشترین تاثیر را در کاهش بروز BSI مرتبط با کاتتر دارند (شواهد با کیفیت پائین) و پانسمان‌های CGI در رتبه دوم قرار دارند (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.