هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین، ارزیابی تاثیر مقررات دولتی، آموزش، یا هماهنگی برای مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط بود.
تمام مطالعات مرتبط را به منظور پاسخ‌گویی به این پرسش، گردآوری و آنالیز کرده و شش مطالعه را وارد کردیم.
چرا دولت‌ها به نظارت، آموزش یا هماهنگ‌سازی میان ارائه‌دهندگان خدمات سلامت خصوصی می‌پردازند؟
در بسیاری از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، بخش دولتی نمی‌تواند برای همه شهروندان خدمات سلامت و درمانی را با کیفیت بالا فراهم کند، بنابراین ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خصوصی نقش عمده‌ای را در این زمینه ایفا می‌کنند. با این حال، این نگرانی وجود دارد که مراقبت‌های سلامت ارائه شده به وسیله بخش خصوصی همیشه کیفیت بالایی نداشته و همواره از شیوه‌ها و گایدلاین‌های بالینی توصیه شده تبعیت نمی‌شود. بنابراین، دولت‌ها از رویکردهای متفاوتی استفاده می‌کنند تا اطمینان حاصل شود که خدمات مراقبت‌های سلامت انتفاعی خصوصی با استانداردهای کیفی خاص مطابقت دارند. از این نوع هدایت دولتی تحت عنوان «نظارت عمومی» یاد می‌شود و مثلا می‌تواند شامل این موارد باشد: آموزش ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی؛ معرفی مقرراتی که طبق آن استانداردهای کیفیت تنظیم و اجرا می‌شوند؛ و ایجاد هماهنگی میان ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی و بخش عمومی، مثلا ایجاد سیستم‌های ارجاع میان بخش‌های خصوصی انتفاعی و بخش‌های عمومی.
زمانی که دولت به تنظیم مقررات، آموزش یا هماهنگ کردن ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی میپردازد، چه اتفاقی می‌افتد؟
آموزش
در دو مطالعه که در کنیا و اندونزی انجام شدند، وزارت بهداشت این کشور برای فروشندگان خصوصی دارو جلسات آموزشی کوتاه‌مدت را در مورد تجویز و توزیع دارو ترتیب داد. این فروشندگان با فروشندگان دارویی مقایسه شدند که تحت آموزش قرار نگرفتند. مطالعات نشان دادند که آموزش احتمالا باعث بهبود کیفیت خدمات سلامت و درمانی می‌شود.
مقررات
در یک مطالعه که در جمهوری دموکراتیک خلق لائوس صورت گرفت، وزارت بهداشت این کشور، در برخی مناطق طی یک دوره سه ماهه به نظارت بر خدمات داروخانه‌ای خصوصی پرداخت و هرجا که تخطی از قوانین صورت گرفت، خاطیان را مورد مجازات قرار داد و در مناطقی که نیازمند پیشرفت و بهبود شرایط بودند، به اطلاع‌رسانی پرداخت. این مناطق با مناطقی مقایسه شدند که این نظارت پیشرفته در آنها به اجرا در نیامد. این مطالعه نشان داد که اعمال مقررات پیشرفته ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت مراقبت سلامت شود.
آموزش و مقررات
در سه مطالعه در ویتنام و تایلند، داروخانه‌های خصوصی در برخی مناطق، بازدیدهای آموزشی و هم‌چنین بازدید بازرسان داروخانه را برای اجرای مقررات دریافت کردند. این مناطق با مناطقی مقایسه شدند که هیچ بازدیدی از آنها صورت نگرفت. مطالعات نشان دادند که این نوع بازدید ممکن است کیفیت مراقبت سلامت را بهبود بخشد.
هماهنگی
این مطالعه مروری هیچ مطالعه واجد شرایطی را نیافت که تاثیرات هماهنگی را بر کیفیت مراقبت سلامت ارزیابی کرده باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا جون 2016 منتشر شدند.
آموزش، احتمالا موجب بهبود کیفیت مراقبت سلامت (یعنی پایبندی به روش توصیه شده)، و مقررات، باعث بهبود کیفیت مراقبت می‌شود، و در مورد تاثیرات هماهنگی درباره کیفیت خدمات مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی در LMICها مطمئن نیستیم. این احتمال که تحقیقات بیشتر تاثیر آموزش را به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای متفاوت از نتایج این مرور کنند، در حد متوسط است؛ به این معنی که در صورت اجرای آموزش، نظارت بر تاثیر آن احتمالا مورد نیاز است. شواهدی با قطعیت پائین مربوط به مقررات نشان میدهد که با انجام تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد معلوم می‌شود که تاثیر مقررات، تفاوت چشمگیری با نتایج حاصل از این مرور دارد. بنابراین، در صورتی که مقررات دولتی ارائه‌دهندگان خصوصی انتفاعی در LMICها اجرا شوند، ارزیابی تاثیر آن ضروری است. ارزیابی دقیق این مداخلات باید دیگر پیامدها را مانند تاثیرات بر عدالت، پیامدهای هزینه، مورتالیتی، موربیدیتی، و عوارض جانبی، نیز ارزیابی کند.
دولت‌ها برای حصول اطمینان از اینکه خدمات سلامت خصوصی انتفاعی مطابق با استانداردهای مشخص کیفیت ارائه می‌شوند، از روش‌های گوناگونی استفاده می‌کنند. این راهنمای دولت، که از آن به نظارت عمومی یاد می‌شود، شامل سیاست‌های دولت، سازوکارهای نظارتی، و راهبردهای اجرایی برای تضمین پاسخ‌گویی در ارائه خدمات است. با این حال، اثربخشی این راهبردها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) تاکنون موضوع یک مطالعه مروری سیستماتیک نبوده‌اند.
بررسی تاثیرات مقررات بخش عمومی، آموزش، یا هماهنگی بخش سلامت خصوصی انتفاعی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.
برای یافتن مرورهای سیستماتیک، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR)؛ 2015؛ شماره 4؛ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)؛ 2015؛ شماره 1؛ Health Technology Assessment Database (HTA)؛ 2015؛ شماره 1؛ تمام بخش‌های کتابخانه کاکرین را در 28 اپریل 2015 جست‌وجو کردیم. برای یافتن مطالعات اولیه، به جست‌وجو در این موارد پرداختیم: MEDLINE, Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ MEDLINE Daily و MEDLINE (1946 تا به امروز)؛ OvidSP (جست‌وجو در 16 جون 2016)؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index (1987 تاکنون)؛ Emerging Sources Citation Index (2015 تاکنون)؛ ISI Web of Science (جست‌وجو شده در 3 می 2016 برای مقالاتی که در این مطالعات به آنها استناد کردند)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ 2015؛ شماره 3؛ بخش کتابخانه کاکرین (شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) (جست‌وجو در 28 اپریل 2015)؛ Embase (1980 تا هفته 17 سال 2015)؛ OvidSP (جست‌وجو در 28 اپریل 2015)؛ Global Health (1973 تا هفته 16 سال 2015)؛ OvidSP (جست‌وجو در 30 اپریل 2015)؛ WHOLIS, WHO (جست‌وجو در 30 اپریل 2015)؛ Science Citation Index and Social Sciences Citation Index (1975 تا به امروز)؛ ISI Web of Science (جست‌وجو در 30 اپریل 2015)؛ Health Management, ProQuest (جست‌وجو در 22 نوامبر 2013). علاوه بر این، در اپریل 2016، فهرست منابع مقالات مرتبط، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، Clinicaltrials.gov، و بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مختلف مربوط به منابع خاکستری را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های غیر تصادفی‌سازی شده، مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series studies) یا مطالعات کنترل شده قبل و بعد.
دو نویسنده به‌طور مستقل به ارزیابی صلاحیت مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند، نتایج به دست آمده را مقایسه کرده و اختلافات را با اجماع‌نظر از میان برداشتند. هر جا که اقتضا می‌کرد، نتایج مطالعه را در قالب خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کرده، و با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، به ارزیابی قطعیت شواهد پرداختیم. متاآنالیز را به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مداخلات و طراحی‌های مطالعات انجام ندادیم.
تعداد 20,177 مورد ثبت شده را یافتیم، که 50 مورد از آنها بالقوه واجد شرایط شناخته شدند. تعداد 39 مطالعه بالقوه مناسب را حذف کردیم، زیرا به ارزیابی دقیق مقوله‌های آموزش، مقررات، یا هماهنگی میان ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت خصوصی انتفاعی در LMICها نپرداختند؛ پنج مطالعه که پس از ارائه این بررسی شناسایی شدند، در انتظار ارزیابی بوده؛ و شش مطالعه معیارهای ورود به مطالعه را داشتند. در دو مطالعه وارد شده، صرفا مقوله آموزش ارزیابی شد؛ یک مطالعه فقط به ارزیابی مقوله مقررات اختصاص یافت؛ سه مطالعه، به ارزیابی مداخله چند وجهی شامل مقوله‌های آموزش و مقررات پرداختند؛ و در هیچ‌یک از مطالعات، مقوله هماهنگی ارزیابی نشد. تمام شش مطالعه وارد شده، کارکنان داروخانه خصوصی انتفاعی را در آفریقا و آسیا هدف قرار دادند.
سه مطالعه نشان دادند که آموزش، احتمالا باعث افزایش فروش محلول مایع درمانی خوراکی (ORS) (یک کارآزمایی در کنیا، 106 داروخانه؛ RR: 3.04؛ 95% CI؛ 1.37 تا 6.75؛ و یک کارآزمایی در اندونزی، 87 داروخانه؛ RR: 1.41؛ 95% CI: 1.03 تا 1.93) و توزیع داروهای ضد مالاریا (یک کارآزمایی در کنیا، 293 داروخانه؛ RR: 8.76؛ 95% CI؛ 0.94 تا 81.81؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود.
یک مطالعه که در جمهوری دموکراتیک خلق لائوس صورت گرفت، نشان داد که مقررات توزیع و فروش فرآورده‌های دارویی ثبت‌شده ممکن است باعث بهبود شاخصهای ترکیبی داروخانه شوند (یک کارآزمایی؛ 115 داروخانه: بهبودی در چهار شاخص از شش شاخص ویژه داروخانه؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامد مربوط به سه مطالعه با مداخله چند‌وجهی، عبارت بود از کیفیت عملکرد داروخانه؛ شامل توانایی در پاسخ‌گویی به پرسش‌ها، ارائه مشاوره، و درمان مناسب. کارآزمایی‌ها از مقوله‌های مقررات، آموزش، و تاثیر برابر به دفعات استفاده کردند؛ طراحی مطالعه به‌گونه‌ای است که امکان جداسازی تاثیرات مداخلات مختلف وجود ندارد. دو کارآزمایی که با مشارکت 136 داروخانه در ویتنام انجام شدند، نشان دادند که مداخله چند وجهی ممکن است کیفیت عملکرد داروخانه را بهبود بخشد؛ اما مطالعه سوم، شامل 146 داروخانه در ویتنام و تایلند، نشان داد که مداخله تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت عملکرد داروخانه داشت (شواهد با قطعیت پائین).
فقط در دو مطالعه (هر دو در ویتنام) گزارشی از داده‌های مربوط به هزینه، بدون ارزیابی دقیق از پیامدهای اقتصادی ناشی از اجرای مداخلات در شرایطی با منابع محدود، ارائه شد. در هیچ‌یک از مطالعات گزارشی در خصوص داده‌های مربوط به عدالت، مورتالیتی، موربیدیتی، عوارض جانبی، رضایت‌مندی، یا نوع نگرش، مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.