سوال مطالعه مروری
آیا انجام مداخلات تحریک دهانی، شامل پروتکل‌های تحریک با انگشت، در نوزادان نارس که پیش از هفته 37 بارداری به دنیا می‌آیند:
زمان (روزها) صرف شده را برای دستیابی به تغذیه انحصاری خوراکی کاهش می‌دهد؟
زمان (روزها) صرف شده را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) کاهش می‌دهد؟
مدت زمان (روزها) سپری شده را در بیمارستان کاهش می‌دهد؟
طول دوره (روزها) نیاز یک نوزاد را به تغذیه با لوله (تغذیه تزریقی) کاهش می‌دهد؟
پیشینه
این یک نسخه به‌روز شده از مرور 2016 است. بسیاری از نوزادان نارس در آغاز تغذیه دهانی (مکیدن) تاخیر دارند و در ابتدا با لوله‌های تغذیه یا تغذیه وریدی (تزریقی) تغذیه می‌شوند. پیشرفت در مهارت‌های تغذیه دهانی نیاز دقیقی دارد به هماهنگی مکیدن، بلعیدن و تنفس. به دلیل طول دوره بستری طولانی این نوزادان در بیمارستان، ابتلا به مشکلات تنفسی و دیگر شرایط پزشکی مرتبط با تولد زودرس، پیشرفت تغذیه دهانی در نوزادان نارس با چالش روبه‌رو است. انجام پروسیجرهای تهاجمی ناخوشایندی مانند ونتیلاسیون یا ساکشن مکرر ترشحات دهان یا بینی می‌تواند تاثیرات منفی بر توانایی‌های تغذیه‌ای نوزاد داشته باشند. دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی برای انتقال از تغذیه با لوله به تغذیه دهانی به‌طور گسترده‌ای متفاوت هستند. ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت از طیف وسیعی از مداخلات به منظور بهبود مکیدن و مهارت‌های تغذیه در نوزادان نارس استفاده می‌کنند، و مطالعات، زمان انتقال سریع‌تر را از تغذیه با لوله به تغذیه دهانی، کاهش دوره بستری را در بیمارستان و بهبود مهارت‌های مکیدن را در نوزادان گزارش کردند. نخستین مرور در سال 2016 نشان داد در حالی که به نظر می‌رسد مداخلات تحریک دهانی باعث کاهش طول دوره بستری در بیمارستان، کاهش نیاز به تغذیه با لوله و تسریع زمان لازم برای دریافت تغذیه خوراکی می‌شود، مطالعات از کیفیت روش‌شناسی ضعیفی برخوردار بوده و باعث عدم قطعیت در مورد تاثیرات کلی شد. این به‌روزرسانی ارزیابی کرد که تحقیقات فعلی از این یافته‌ها پشتیبانی می‌کنند یا خیر و آیا کیفیت مطالعات بهبود یافته‌اند که منجر به افزایش اطمینان به نتایج شوند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کرد که تحریک دهانی را فقط با انگشت در نوزادان نارس بررسی کردند. نویسندگان، مطالعاتی را شناسایی کردند که از جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجلات داوری همتا (peer-review) و خلاصه مقالات کنفرانس‌های منتشرشده به دست آمدند. این جست‌وجو تا مارچ 2022 به‌روز است.
نتایج کلیدی
برای این به‌روزرسانی، 12 مطالعه جدید را با کیفیت متغیر و با تعداد اندک شرکت‌کنندگان اضافه کردیم که در مجموع 28 مطالعه وارد شدند. از آنجایی که سطح قطعیت شواهد از «پائین» تا «بسیار پائین» در نظر گرفته شد، هنوز مشخص نیست که مداخلات تحریک دهانی می‌توانند زمان لازم را برای انتقال به تغذیه خوراکی کوتاه کنند، طول دوره بستری را در بیمارستان و زمان صرف شده را برای تغذیه تزریقی کاهش دهند یا خیر، اگرچه ممکن است مزایای بالقوه‌ای وجود داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای طول دوره بستری را در NICU گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای طولانیمدتتر مداخلات (یعنی بیشتر از شش ماه) را بررسی نکرد.
قطعیت شواهد
تعداد نوزادان در این مطالعات اندک بود، روش‌های به کار رفته توسط محققان از نظر کیفیت متفاوت بوده و قطعیت شواهد از «پائین» تا «بسیار پائین» تخمین زده می‌شود.
در مورد تاثیرات تحریک دهانی (در مقابل مراقبت استاندارد یا یک مداخله غیر دهانی) بر زمان لازم برای انتقال به تغذیه خوراکی، طول دوره بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، بستری در بیمارستان، یا دریافت تغذیه تزریقی برای نوزادان نارس، تردید وجود دارد. اگرچه 28 کارآزمایی واجد شرایط را در این مرور شناسایی کردیم، فقط 18 کارآزمایی داده‌هایی را برای متاآنالیزها ارائه دادند. ضعف‌های روش‌شناسی، به ویژه در رابطه با پنهان‌سازی تخصیص و ماسکه کردن پرسنل مطالعه و مراقبان، ناهماهنگی بین کارآزمایی‌ها در برآورد اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله (ناهمگونی)، و عدم دقت تخمین‌های تلفیقی، دلایل اصلی ارزیابی شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند.
انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب از مداخلات تحریک دهانی برای نوزادان نارس، ضروری است. چنین کارآزمایی‌ها باید سعی کنند، در صورت امکان، مراقبین را نسبت به درمان ماسکه کنند، و توجه ویژه‌ای به کورسازی محققان داشته باشند. در حال حاضر 32 کارآزمایی در حال انجام هستند. معیارهای پیامد که منعکس کننده بهبود در ارتقای مهارت‌های دهانی حرکتی، هم‌چنین معیارهای طولانیمدتتر پیامد بیش از شش ماه هستند، باید توسط محققان تعریف و مورد استفاده قرار گیرند تا تاثیر کامل این مداخلات را به تصویر بکشند.
نوزادان نارس (سن پس از قاعدگی (post-menstrual age; PMA) < 37 هفته) اغلب در رسیدن به تغذیه دهانی تاخیر دارند. تغذیه دهانی عادی به عنوان پیامد مهم برای زمان‌بندی ترخیص از بیمارستان پیشنهاد شده و می‌تواند نشانگر زودرسی باشد از یکپارچگی عصبی‌حرکتی و پیامدهای تکاملی. طیف وسیعی از مداخلات تحریک دهانی ممکن است به نوزادان کمک کنند تا مکیدن و هماهنگی دهانی‌حرکتی را ایجاد کرده، و باعث آغاز زودتر تغذیه خوراکی و ترخیص زودتر از بیمارستان شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور سال 2016 است.
تعیین اثربخشی مداخلات تحریک دهانی برای دستیابی به تغذیه دهانی در نوزادان نارس که پیش از 37 هفته سن جنینی متولد می‌شوند.
در مارچ 2022، جست‌وجوها در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام شدند: CENTRAL از طریق CRS Web؛ MEDLINE و Embase از طریق Ovid. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها محدود شدند به تاریخ 2016 (تاریخ جست‌وجوی مرور اصلی) تا به امروز.
توجه داشته باشید: به دلیل شرایط خارج از کنترل ما (COVID و کمبود کارکنان در پایگاه تحریریه گروه نوزادان در کاکرین)، انتشار این مرور، که برای اواسط سال 2021 برنامه‌ریزی شده بود، به تعویق افتاد. بنابراین، اگرچه جست‌وجوها در سال 2022 انجام و نتایج غربالگری شدند، مطالعات بالقوه مرتبط که پس از سپتامبر 2020 یافت شدند، در بخش در انتظار طبقه‌بندی (Awaiting Classification) قرار گرفته و در تجزیهوتحلیل ما گنجانده نشدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که یک مداخله مشخص تحریک دهانی را با عدم مداخله، مراقبت استاندارد، درمان ساختگی یا مداخله غیر دهانی (مانند پروتکل‌های نوازش بدن تا پروتکل‌های تنظیم گاواژ) در نوزادان نارس مقایسه کرده و حداقل یکی از پیامدهای مشخص شده را گزارش کردند.
پس از به‌روزرسانی جست‌وجو، دو نویسنده مرور ، عناوین و چکیده‌های مطالعات و نسخه‌های متن کامل را در صورت نیاز برای شناسایی کارآزمایی‌ها برای گنجاندن در مرور بررسی کردند. پیامدهای اولیه مورد نظر، زمان (روزها) لازم تا تغذیه انحصاری خوراکی، زمان (روزها) صرف شده در NICU، کل دوره بستری در بیمارستان (روزها)، و طول دوره (روزها) تغذیه تزریقی بودند. همه نویسندگان مرور و پشتیبانی، مستقلا به استخراج داده‌ها و آنالیز مطالعات اختصاص داده شده برای خطر سوگیری (bias) در پنج حوزه سوگیری با استفاده از ابزار ارزیابی Cochrane Risk of Bias کمک کردند. از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم. مطالعات برای مقایسه به دو گروه تقسیم شدند: مداخله در مقابل مراقبت استاندارد و مداخله در مقابل دیگر مداخلات غیر دهانی یا مداخله ساختگی. متاآنالیز (meta-analysis) را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) انجام دادیم.
تعداد 28 RCT (1831 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها دارای ضعف‌های روش‌شناسی (methodology)، به ویژه در رابطه با پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) و ماسکه کردن پرسنل مطالعه، بودند.
تحریک دهانی در مقایسه با مراقبت استاندارد
پس از انجام متاآنالیز، مشخص نیست که تحریک دهانی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد زمان لازم را برای انتقال به تغذیه خوراکی کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 4.07- روز، 95% فاصله اطمینان (CI): 4.81- تا 3.32- روز، 6 مطالعه، 292 نوزاد؛ I 2 = 85%، شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی). طول دوره (روزها) سپری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) گزارش نشد. مشخص نیست که تحریک دهانی طول دوره بستری را کاهش می‌دهد یا خیر (MD؛ 4.33-؛ 95% CI؛ 5.97- تا 2.68- روز، 5 مطالعه، 249 نوزاد؛ I 2 = 68%، شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی). طول دوره (روز) تغذیه تزریقی گزارش نشد.
تحریک دهانی در مقایسه با مداخله غیر دهانی
پس از انجام متاآنالیز، مشخص نیست که تحریک دهانی در مقایسه با مداخله غیر خوراکی زمان لازم را برای انتقال به تغذیه انحصاری خوراکی کاهش می‌دهد یا خیر (MD؛ 7.17-؛ 95% CI؛ 8.04- تا 6.29- روز، 10 مطالعه، 574 نوزاد؛ I 2 = 80%، شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری جدی، ناهمگونی و عدم دقت). طول دوره (روزها) سپری شده در NICU گزارش نشد. تحریک دهانی ممکن است طول دوره بستری را کاهش دهد (MD؛ 6.15-؛ 95% CI؛ 8.63- تا 3.66- روز، 10 مطالعه، 591 نوزاد؛ I 2 = 0%، شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری جدی). تحریک دهانی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول دوره (روزها) دریافت تغذیه تزریقی داشته باشد (MD؛ 2.85-؛ 95% CI؛ 6.13- تا 0.42، 3 مطالعه، 268 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل خطر سوگیری جدی، ناهمگونی و عدم دقت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.