سوال مطالعه مروری
آیا درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy) گروهی (گفتگو-درمانی) که سایکوز‌ها (CBTp) را هدف قرار می‌دهد، برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) موثرتر از مراقبت استاندارد (مراقبتی که یک فرد به‌طور معمول دریافت می‌کند) یا دیگر اشکال درمان‌های گفتاری (برای مثال مشاوره، درمان حمایتی؛ گروهی یا فردی) است؟
اسکیزوفرنی چیست؟
اسکیزوفرنی یک بیماری روانی جدی و ناتوان‌کننده است. این وضعیت با هذیان (باورهای عجیب و غریب)، توهم (دیدن یا شنیدن چیزهایی که وجود ندارند)، نشانه‌های منفی (انزوای اجتماعی، بی‌تفاوتی (apathy)) و رفتار از هم‌گسیخته و ناسازگار (disorganised behaviour) مشخص می‌شود. داروهایی که به عنوان آنتی‌سایکوتیک شناخته می‌شوند، درمان اصلی هستند، اما همیشه در کمک به نشانه‌های منفی اسکیزوفرنی بسیار موثر نیستند. CBTp به عنوان یک درمان کمکی مفید در کنار دارو برای افراد مبتلا به بیماری روانی پیشنهاد شده، اما شواهدی مبنی بر اثربخشی آن برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی وجود ندارد و نامطمئن است. CBTp معمولا یک درمان فردی است اما می‌تواند به گروهی از افراد نیز ارائه شود که در این صورت هزینه-اثربخش‌تر باشد. مهم است که بدانیم CBTp گروهی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی موثر و قابل قبول است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متخصص اطلاعات اسکیزوفرنی کاکرین تا 10 فوریه 2021 جست‌وجوی الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی انجام داد که CBTp گروهی را در برابر مراقبت استاندارد یا دیگر درمان‌های روانی‌اجتماعی (گروهی یا فردی) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی تصادفی‌سازی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 مطالعه را شامل 1900 شرکت‌کننده پیدا کردیم که با شرایط مرور مطابقت داشته و داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه کردند. تمام مطالعات CBTp گروهی را با مراقبت استاندارد مقایسه کردند. شواهد ما نشان می‌دهد که هیچ تفاوت اساسی بین CBTp گروهی و مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را زودتر ترک می‌کنند، وجود ندارد. CBTp گروهی ممکن است در کل برای وضعیت روانی برای نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی بهتر از مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی باشد. هم‌چنین به نظر می‌رسد در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی، تفاوتی را در نشانه‌های مثبت و منفی اسکیزوفرنی ایجاد نمی‌کند. همین‌طور ممکن است برای عملکرد کلی بهتر از مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی باشد. تفاوت‌های واقعی بین گروه‌های درمانی از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان بستری‌شده برای CBTp گروهی در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد CBTp گروهی برای نشانه‌های کلی اسکیزوفرنی و عملکرد کلی بهتر از مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
باید مطالعاتی با حجم نمونه بزرگ‌تر و خطر پائین سوگیری انجام شوند. برای تعیین گذرا یا با دوام بودن تاثیر درمان، لازم است پیامدهای طولانی-مدت‌تر مورد بررسی قرار گیرند. کارآزمایی‌ها باید کیفیت گزارش‌دهی داده‌های خود را بهبود بخشند.
به نظر می‌رسد CBTp گروهی از نظر ترک زودهنگام مطالعه، استفاده از خدمات و کیفیت عمومی زندگی، بهتر یا بدتر از مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نیست. هم‌چنین به نظر می‌رسد نسبت به مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی برای نمرات وضعیت کلی روانی و عملکرد کلی موثرتر باشد. این نتایج ممکن است به‌طور گسترده‌ای قابل استفاده نباشند زیرا هر مطالعه حجم نمونه کمی داشت. بنابراین، در حال حاضر هیچ نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی CBTp گروهی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نمی‌توان انجام داد. انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالاتر که داده‌های قابل استفاده و مرتبط را گزارش کنند، مورد نیاز است.
اسکیزوفرنی (schizophrenia) یک اختلال سایکوتیک ناتوان‌کننده است که با نشانه‌های مثبت مانند هذیان، توهم، گفتار و رفتار آشفته، و نشانه‌های منفی مانند از بین رفتن عواطف (affective flattening) و بی‌انگیزه شدن مشخص می‌شود. درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) یک مداخله روان‌شناختی است که هدف آن تغییر روشی است که در آن فرد تجربیات خود را تفسیر و ارزیابی می‌کند و به آنها کمک می‌کند تا احساسات و الگوهای تفکری را که زیربنای پریشانی هستند ،شناسایی و پیوند دهند. مدل‌هایی از CBT که نشانه‌های سایکوز (CBTp) را هدف قرار می‌دهند برای بسیاری از بیماری‌های سلامت روان از جمله اسکیزوفرنی ایجاد شده‌اند. استفاده از CBTp به عنوان یک درمان کمکی مفید در کنار دارو-درمانی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی پیشنهاد شده است. در حالی که CBT برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی عمدتا به عنوان یک درمان مجزا توسعه یافته، گران است و رویکرد گروهی ممکن است هزینه-اثربخش‌تر باشد. CBTp گروهی را می‌توان به عنوان یک مداخله گروهی که نشانه‌های سایکوتیک را، بر اساس مدل شناختی رفتاری هدف قرار می‌دهد، تعریف کرد. در گروه CBTp، افراد به‌طور مشترک بر مقابله با توهمات ناراحت‌کننده، آنالیز شواهد برای هذیان‌های خود، و توسعه مهارت‌های اجتماعی و حل مساله کار می‌کنند. با این حال، شواهد برای اثربخشی آن چندان قطعی نیست.
هدف از انجام این مرور، بررسی اثربخشی و قابلیت پذیرش مداخله CBT گروهی در مدیریت بالینی سایکوز در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی، برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلال اسکیزوافکتیو بود.
در 10 فوریه 2021، پایگاه ثبت کارآزمایی‌هایی مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل موارد زیر بود: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. فهرست منابع مقالات مرتبط و مرورهای سیستماتیک قبلی را به صورت دستی جست‌وجو کرده و برای کسب داده‌های تکمیلی با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که بزرگسالان مبتلا به اسکیزوفرنی را برای دریافت CBT گروهی برای اسکیزوفرنی، در مقایسه با مراقبت استاندارد، یا هر مداخله روانی‌اجتماعی دیگر (گروهی یا فردی) اختصاص دادند.
استاندارد‌های توصیه‌شده کاکرین را برای غربالگری و جمع‌آوری داده‌ها رعایت کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای داده‌های دو-تایی و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم. برای آنالیزها از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) تهیه کردیم.
این مرور 24 مطالعه را وارد کرد (1900 شرکت‌کننده). همه مطالعات CBTp گروهی را با درمان‌هایی مقایسه کردند که یک فرد مبتلا به اسکیزوفرنی معمولا در بخش خدمات استاندارد سلامت روان (مراقبت استاندارد) یا هر مداخله روانی‌اجتماعی دیگر (گروهی یا فردی) دریافت می‌کند. هیچ یک از مطالعات CBTp گروهی را با CBTp فردی مقایسه نکرد. سطح خطر کلی سوگیری درون کارآزمایی‌ها متوسط تا پائین بود.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که داده‌های مربوط به پیامد اولیه ما یعنی تغییرات مهم بالینی را گزارش کرده باشد. با توجه به تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را زودتر ترک کردند، CBTp گروهی در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارد (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.59؛ 13 مطالعه، 1267 شرکت‌کننده؛ I2 = 9%؛ شواهد با قطعیت پائین). CBTp گروهی ممکن است نسبت به مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی برای وضعیت روانی کلی در پایان درمان بر اساس نمرات نقطه پایانی در مقیاس سندرم مثبت و منفی (Positive and Negative Syndrome Scale; PANSS) مزایایی داشته باشد (MD: -3.73؛ 95% CI؛ 4.63- تا 2.83-؛ 12 مطالعه، 1036 شرکت‌کننده؛ I2 = 5%؛ شواهد با قطعیت پائین). به نظر می‌رسد که CBTp گروهی تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نمرات نشانه‌های مثبت PANSS (MD: -0.45؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.40؛ 8 مطالعه، 539 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%) و نشانه‌های منفی PANSS در پایان دوره درمان (MD: -0.73؛ 95% CI؛ 1.68- تا 0.21؛ 9 مطالعه، 768 شرکت‌کننده؛ I2 = 65%) دارد. به نظر می‌رسد CBTp گروهی نسبت به مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی در عملکرد کلی اندازه‌گیری شده توسط ارزیابی کلی از عملکرد (Global Assessment of Functioning) (GAF؛ MD: -3.61؛ 95% CI؛ 6.37- تا 0.84-؛ 5 مطالعه، 254 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مقیاس عملکرد شخصی و اجتماعی (Personal and Social Performance Scale) (PSP؛ MD: 3.30؛ 95% CI؛ 2.00 تا 4.60؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده)، و برنامه غربالگری ناتوانی اجتماعی (Social Disability Screening Schedule) (SDSS؛ MD: -1.27؛ 95% CI؛ 2.46- تا 0.08-؛ 1 مطالعه، 116 شرکت‌کننده) مزیتی به همراه داشته باشد. داده‌های مربوط به استفاده از خدمات مبهم بود و تفاوت واقعی بین گروه‌های درمانی از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان بستری در بیمارستان وجود نداشت (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.60؛ 3 مطالعه، 235 شرکت‌کننده؛ I2 = 34%). تفاوت بارزی بین CBTp گروهی و مراقبت استاندارد یا دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی در نمرات نقطه پایانی در پیامدهای افسردگی و کیفیت زندگی وجود نداشت، به جز برای کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده در زیر-مقیاس حوزه روان‌شناختی ابزار ارزیابی کیفیت زندگی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument; WHOQOL-BREF) (MD: -4.64؛ 95% CI؛ 9.04- تا 0.24-؛ 2 مطالعه، 132 شرکت‌کننده؛ I2 = 77%). مطالعات عود یا عوارض جانبی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.