سوال مطالعه مروری
ما به دنبال مناسب‌ترین و دقیق‌ترین تست غربالگری سریع در بزرگسالانی بدون ناهنجاری‌های واضح راه هوایی، برای شناسایی افرادی بودیم که احتمالا انجام اینتوباسیون (یعنی وارد کردن یک لوله به داخل نای) در آنها دشوار است.
پیشینه
اینتوباسیون اطمینان خاطر ایجاد می‌کند که راه هوایی بیمار در حالی که عمیقا آرام‌سازی (sedate) شده، غیر-هوشیار است یا تحت بیهوشی قرار گرفته، باز نگه داشته می‌شود، بنابراین می‌توان تنفس وی را با دستگاه (ونتیلاسیون) کنترل، کرده و سطوح مناسب اکسیژن را برای وی حین جراحی، به دنبال ترومای وسیع، طی بیماری شدید، یا به دنبال ایست قلبی تامین کرد. وجود راه هوایی که لوله‌گذاری آن دشوار باشد، یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است.
لوله‌گذاری از طریق لارنگوسکوپی انجام می‌شود (قرار دادن دوربینی کوچک برای مشاهده مسیر لوله‌گذاری)، به مهارت‌های پیشرفته‌ای نیاز دارد، و عموما بدون بروز حادثه مهمی به سرانجام می‌رسد. لوله‌گذاری در تقریبا 10% از بیماران دشوار است، و به تجهیزات و اقدامات احتیاطی ویژه‌ای نیاز دارد. چندین مشکل جسمانی با راه‌های هوایی دشوار و اینتوباسیون ناموفق مرتبط است، بنابراین هشدار در مورد راه‌های هوایی بالقوه دشوار، می‌تواند کمک کننده باشد. استفاده از چندین تست سریع قابل استفاده در بالین بیمار، برای شناسایی افرادی که در معرض خطر بالای راه‌های هوایی دشوار قرار دارند، رایج است، اما مشخص نیست که آنها چقدر دقیق هستند.
جمعیت هدف
مطالعات مربوط به بزرگسالان 16سال یا بالاتر و بدون ناهنجاری‌های واضح راه‌های هوایی را که مقرر بود اینتوباسیون استاندارد دریافت کنند، وارد کردیم.
تست بررسی شده
هفت مورد را از شایع‌ترین تست‌های قابل استفاده در بالین بیمار ارزیابی کردیم، که به‌طور معمول برای تشخیص راه‌های هوایی دشوار استفاده می‌شوند. انجام کامل آنها فقط چند ثانیه طول می‌کشند و به تجهیزات خاصی احتیاج ندارند.
تست‌های شاخص (تست‌های تشخیصی مورد نظر) شامل موارد زیر بودند:
- تست مالامپاتی (Mallampati test) (اصلی یا تعدیل شده؛ از بیمار در وضعیت نشسته درخواست می‌شود که دهان خود را باز کند و زبان را تا حد ممکن بیرون آورد تا وسعت میدان دید برای لوله‌گذاری مشخص شود)؛
- نمره خطر ویلسون (Wilson risk score) (شامل وزن بیمار، حرکت سر و گردن، حرکت فک، عقب کشیدن چانه، جفت کردن دندان‌‌ها)؛
- فاصله چانه تا غضروف تیروئید (thyromental distance) (فاصله میان چانه و لبه بالایی سیب آدم)؛
- فاصله استرنومنتال (sternomental distance) (فاصله میان چانه و شکاف بین استخوان‌های ترقوه)؛
- تست باز کردن دهان (mouth opening test)؛
- تست گزش لب بالا (upper lip bite)؛
- یا هر ترکیبی از این تست‌ها.
تاریخ جستوجو
شواهد تا 16 دسامبر 2016 به‌روز است. (در مارچ 2018 به جست‌وجوی مطالعات جدید پرداختیم، اما هنوز آنها را در این مرور نگنجانده‌ایم.)
ویژگی‌های مطالعه
ما 133 مطالعه (844,206 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که دقت هفت تست فوق را، به علاوه 69 تست متداول دیگر و 32 تست ترکیبی، در تشخیص راه‌های هوایی دشوار بررسی کردند.
نتایج کلیدی
برای لارنگوسکوپی دشوار، میانگین حساسیت (sensitivity) (درصد موارد به درستی تشخیص داده شده از راه‌های هوایی دشوار) از 22% (تست باز کردن دهان) تا 63% (تست گزش لب بالا) متغیر بود. میانگین ویژگی (specificity) (درصد مواردی که بیماران بدون راه‌های هوایی دشوار به درستی تشخیص داده شده بودند) از 80% (تست تعدیل شده مالامپاتی) تا 95% (نمره خطر ویلسون) متغیر بود. تست گزش لب بالا، بیشترین حساسیت را نسبت به تمام تست‌های در نظر گرفته شده داشت.
برای لوله‌گذاری دشوار، میانگین حساسیت از 24% (فاصله تیرومنتال) تا 51% (تست تعدیل شده مالامپاتی) و میانگین ویژگی از 87% (تست تعدیل شده مالامپاتی) تا 93% (تست باز کردن دهان) متغیر بود. تست تعدیل شده مالامپاتی، بیشترین حساسیت را نسبت به همه تست‌های در نظر گرفته شده داشت.
در ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت (face mask ventilation) (اندیکاسیون دیگری برای راه هوایی دشوار)، داده‌های کافی فقط برای محاسبه میانگین حساسیت 17% و میانگین ویژگی 90% برای تست تعدیل شده مالامپاتی وجود داشت.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهد حاصل از مطالعات از کیفیت متوسط تا بالایی برخوردار بود. این احتمال که مطالعات نتایج قابل اعتمادی را ارائه کرده باشند، به‌طور کلی بالا بود، اگرچه در نیمی از آنان، پزشکی که لوله‌گذاری را انجام داد، نتیجه تست قبلی را می‌دانست، که ممکن است بر نتایج تأثیر گذاشته باشد، اما این یک وضعیت طبیعی در مراقبت‌های بالینی روتین است. مشخصات بیماران، تست‌ها، و شرایط آنها با افرادی که در طیف وسیعی از سیستم‌های بالینی روزمره دیده می‌شوند، قابل قیاس است. نتایج این مرور باید در ارزیابی‌های استاندارد راه‌های هوایی پیش از جراحی، در بیمارانی با ظاهر طبیعی و بستری در بیمارستان در سراسر جهان اعمال شود.
نتیجه‌گیری
تست‌های غربالگری قابل استفاده در بالین بیمار که در این مرور بررسی شدند، برای تشخیص راه‌های هوایی دشوار پیش‌بینی نشده چندان مناسب نیستند، زیرا در آنها تعداد زیادی از افراد که راه هوایی دشوار داشتند از دست رفتند.
تست‌های معاینه فیزیکی راه هوایی قابل انجام در بالین بیمار، برای ارزیابی وضعیت فیزیکی راه هوایی در بزرگسالانی که هیچ ناهنجاری آناتومیکال واضحی در راه هوایی ندارند، به عنوان تست‌های غربالگری طراحی شده‌اند. انتظار می‌رود که تست‌های غربالگری، حساسیت بالایی داشته باشند. ما دریافتیم كه همه تست‌های شاخص بررسی شده، دارای حساسیت نسبتا پائین با تنوع زیاد بودند. بر عکس، ویژگی آنها به‌طور مستمر و قابل توجهی بالاتر از حساسیت در تمام تست‌ها بود. نتایج تست‌های معاینه راه هوایی قابل انجام در بالین بیمار باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا به نظر نمی‌رسد تست‌های غربالگری خوبی باشند. میان تست‌هایی که بررسی کردیم، تست گزش لب بالا، مطلوب‌ترین ویژگی‌های دقت تست تشخیصی را نشان داد. با توجه به پراکنده بودن داده‌های موجود، انجام پژوهش‌های آتی برای توسعه تست‌هایی با حساسیت بالا برای مفید واقع شدن آنها و در نظر گرفتن کاربرد آنها برای غربالگری ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت و اینتوباسیون ناموفق، لازم است. 27 مطالعه در «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی»، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از ارزیابی آنها، تغییر دهند.
راه هوایی دشوار پیش‌بینی نشده، یک حادثه بالقوه تهدید کننده زندگی طی بیهوشی یا شرایط حاد است. مدیریت ناموفق راه هوایی فوقانی، با مورتالیتی و موربیدیتی جدی همراه است. انواع متنوعی از تست‌های غربالگری قابل استفاده در بالین بیمار برای شناسایی افراد در معرض خطر بالای راه هوایی دشوار در طبابت بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند. هر چند که دقت و مزیت آنها همچنان نامشخص است.
هدف این مطالعه مروری، شناسایی و مقایسه دقت تشخیصی طبقه‌بندی مالامپاتی (Mallampati) و سایر تست‌های رایجی بود که برای ارزیابی وضعیت فیزیکی راه هوایی در بیماران بزرگسال بدون ناهنجاری‌های آناتومیکی آشکار استفاده می‌شوند. این کار را به صورت جداگانه برای هر یک از چهار توصیف کننده راه هوایی دشوار انجام دادیم: ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت (difficult face mask ventilation)، لارنگوسکوپی دشوار (difficult laryngoscopy)، اینتوباسیون دشوار تراشه (difficult tracheal intubation)، و اینتوباسیون ناموفق (failed intubation).
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اصلی را از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ISI Web of Science؛ CINAHL؛ همچنین بانک‌های اطلاعاتی منطقه‌ای، مختص موضوع، و پایان‌نامه‌ها و تزها را از زمان آغاز به کار تا 16 دسامبر 2016، بدون اعمال محدودیت در زبان مطالعه، جستوجو کردیم. به علاوه، نمایه استنادی علوم (Science Citation Index) را جستوجو و منابع همه مطالعات مرتبط را کنترل کردیم. همچنین نشریات منتخب، مجموعه مقالات کنفرانس، و دستورالعمل‌های مرتبط را به صورت دستی جستوجو کردیم. این جستوجو را در مارچ 2018 به‌روزرسانی کردیم، اما نتایج هنوز وارد مرور نشده‌اند.
متن کامل مطالعات دقت تست تشخیصی را در مورد هر تست شاخص تکی، یا ترکیبی را از تست‌ها، در برابر یک استاندارد مرجع در نظر گرفتیم. شرکتکنندگان، بزرگسالان بدون ناهنجاری واضح در راه هوایی بودند، که روی آنها لارنگوسکوپی با یک لارنگوسکوپ استاندارد انجام و نای با یک لوله تراشه استاندارد، لوله‌گذاری شد. تست‌های شاخص شامل تست مالامپاتی (Mallampati test)، تست مالامپاتی تعدیل شده، نمره خطر ویلسون (Wilson risk)، فاصله تیرومنتال (thyromental)، فاصله استرنومنتال (sternomental)، تست باز کردن دهان، تست گزش لب بالا، یا هر ترکیبی از این موارد بودند. وضعیت مورد نظر، دشواری راه هوایی، با یکی از استانداردهای مرجع زیر بود: ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت (difficult face mask ventilation)، لارنگوسکوپی دشوار (difficult laryngoscopy)، اینتوباسیون دشوار تراشه (difficult tracheal intubation)، و اینتوباسیون ناموفق (failed intubation).
غربالگری و انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (با استفاده از QUADAS-2) را مستقلا و دو بار انجام دادیم. بانک اطلاعاتی Microsoft Access را برای جمع‌آوری داده‌ها طراحی کرده و از Review Manager 5 و R برای تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. برای هر تست شاخص و هر استاندارد مرجع، حساسیت و ویژگی را ارزیابی کردیم. برای خلاصه‌سازی داده‌ها، نمودار انباشت (forest plot) و خلاصه نمودارهای منحنی عملیاتی گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) را ایجاد کردیم. در صورت امکان، متاآنالیزهایی را برای محاسبه تخمین‌های تجمعی و مقایسه دقت تست به‌طور غیر-مستقیم با استفاده از مدل‌های دو-متغیره (bivariate model) انجام دادیم. ناهمگونی را بررسی کرده و آنالیزهای حساسیت را انجام دادیم.
ما 133 مطالعه (127 مطالعه کوهورت و 6 مطالعه مورد-شاهدی) را شامل 844,206 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع هفت تست شاخص مختلف از پیش تعیین شده را در 133 مطالعه، همچنین 69 مورد از پیش تعیین نشده، و 32 مورد ترکیبی را ارزیابی کردیم. برای تست‌های شاخص از پیش تعیین شده، شش مطالعه را برای تست مالامپاتی، 105 مورد را برای تست تعدیل شده مالامپاتی، شش مورد را برای نمره خطر ویلسون، 52 مورد را برای فاصله تیرومنتال، 18 مورد را برای فاصله استرنومنتال، 34 مورد را برای تست باز کردن دهان، و 30 مورد را برای تست گزش لب بالا یافتیم. ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت در هفت مطالعه، لارنگوسکوپی دشوار در 92 مطالعه، اینتوباسیون دشوار تراشه در 50 مطالعه، و اینتوباسیون ناموفق در دو مطالعه، استاندارد مرجع بودند. در تمام مطالعات، خطر سوگیری (bias) برای دامنه‌های مختلف متغیر بودند؛ عمدتا خطر پائین سوگیری را برای انتخاب بیمار، جریان و زمان‌بندی، و خطر نامشخص سوگیری را برای استاندارد مرجع و تست شاخص، مشاهده کردیم. نگرانی‌ها در مورد قابلیت کاربرد نتایج، به‌طور کلی برای همه دامنه‌ها پائین بود. برای لارنگوسکوپی دشوار، خلاصه حساسیت از 0.22 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.33؛ تست باز کردن دهان) تا 0.67 (95% CI؛ 0.45 تا 0.83؛ تست گزش لب بالا) و خلاصه ویژگی از 0.80 (95% CI؛ 0.74 تا 0.85؛ تست مالامپاتی تعدیل شده) تا 0.95 (95% CI؛ 0.88 تا 0.98؛ نمره خطر ویلسون) متغیر بود. تست گزش لب بالا برای تشخیص لارنگوسکوپی دشوار بیشترین حساسیت را در مقایسه با سایر تست‌ها ایجاد کرد (P < 0.001). برای اینتوباسیون دشوار تراشه، خلاصه حساسیت از 0.24 (95% CI؛ 0.12 تا 0.43؛ فاصله تیرومنتال) تا 0.51 (95% CI؛ 0.40 تا 0.61؛ تست مالامپاتی تعدیل شده) و خلاصه ویژگی از 0.87 (95% CI؛ 0.82 تا 0.91؛ تست مالامپاتی تعدیل شده) تا 0.93 (0.87 تا 0.96؛ تست باز کردن دهان) گزارش شد. تست مالامپاتی تعدیل شده، بیشترین حساسیت را برای تشخیص اینتوباسیون دشوار تراشه نسبت به سایر تست‌ها نشان داد (P <0.001). برای ونتیلاسیون دشوار با ماسک صورت، فقط توانستیم خلاصه حساسیت (0.17؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.39) و ویژگی (0.90؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.95) را برای تست مالامپاتی تعدیل شده تخمین بزنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.