سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی شواهد مبنی بر اثربخشی و قابلیت پذیرش داروهای ضدتشنج، به تنهایی یا در ترکیب با داروی دیگر یا مداخله روانی‌اجتماعی، برای درمان وابستگی به الکل پرداخت.
پیشینه
وابستگی به الکل (alcohol dependence) یک مشکل عمده در حوزه سلامت عمومی است که با تمایل به بازگشت مجدد به مصرف (recidivism) و عوارض طبی و روانی‌اجتماعی شناخته می‌شود. همراه با مداخلات روانی‌اجتماعی، مداخلات دارویی مختلف نیز در کارآزمایی‌ها و مرورهای سیستماتیک تست شده‌اند. در این مرور، خواستیم بدانیم داروهای ضدتشنج بهتر از دارونما یا بهتر از دیگر داروها، مداخلات روانی‌اجتماعی یا عدم مداخله هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر 2013، برای یافتن همه کارآزمایی‌های پزشکی منتشرشده و منتشرنشده، از بانک‌های اطلاعاتی پزشکی الکترونیکی استفاده کردیم که داروهای ضدتشنج را با دارونما (placebo) یا دیگر مداخلات مقایسه کردند. همچنین از منابع دیگر، مانند خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، استفاده کردیم که احتمال می‌رفت حاوی کارآزمایی‌های مرتبط با این مرور بودند. کارآزمایی‌های پزشکی برای گنجانده شدن در مرور، باید یک طرح تصادفی‌سازی شده داشته و شامل شرکت‌کنندگان بزرگسال (بالای 18 سال) با تشخیص وابستگی به الکل بودند.
تعداد 25 کارآزمایی پزشکی را شامل 2641 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. %80 از شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها مرد بودند؛ میانگین سنی آنها 44 سال گزارش شد. اکثر مطالعات داروهای ضدتشنج را در برابر دارونما مقایسه کردند (17 مطالعه)، اما برخی از پژوهشگران داروهای ضدتشنج را در برابر دیگر داروها (هفت مطالعه) یا عدم مصرف دارو (دو مطالعه) مقایسه کردند. میانگین طول دوره کارآزمایی‌ها 17 هفته بود (بین چهار و 52 هفته). نیمی از کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا، و نیمی دیگر در اسپانیا، برزیل، آلمان، یونان، ایتالیا، هند و تایلند انجام شدند. داروی ضدتشنج در بیشتر کارآزمایی‌ها توپیرامات (topiramate) بود؛ داروهای دیگر عبارت بودند از گاباپنتین (gabapentin)، والپروات (valproate)، لوتیراستام (levetiracetam)، اکس‌کاربازپین (oxcarbazepine)، زونیسامید (zonisamide)، کاربامازپین (carbamazepine)، پرگابالین (pregabalin) و تیگابین (tiagabine). مطالعات واردشده از 73 ابزار مختلف رتبه‌بندی استفاده کرده و از نظر طراحی، کیفیت، ویژگی‌های بیماران، داروهای تست‌شده، خدمات و درمان‌های ارائه‌شده، متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
در 17 مطالعه نشان داده شد که داروهای ضدتشنج در برابر دارونما، از نظر تعداد دفعات نوشیدن در روزهایی که الکل نوشیده می‌شد و میانگین نوشیدن زیاد، موثرتر بودند. با این حال، هیچ شواهد بارزی را پیدا نکردیم که نشان دهد داروهای ضدتشنج منجر به پرهیز بیشتر شرکت‌کنندگان از مصرف الکل، مصرف کمتر الکل زیاد یا قطع درمان در شرکت‌کنندگان کمتری (خروج از مطالعه) شدند. از نظر مسائل مربوط به بی‌خطری (safety)، نرخ قطع درمان به دلیل بروز عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان تحت درمان با داروهای ضدتشنج، کمتر یا بیشتر از آنهایی نبود که تحت درمان با دارونما قرار داشتند. علاوه بر این، برای دو مورد از 18 عارضه جانبی خاص (سرگیجه و پارستزی)، داروهای ضدتشنج بدتر از دارونما بودند. دیگر عوارض جانبی شناخته‌شده اصلی، مانند آنهایی که بر عملکرد شناختی تاثیر می‌گذارند (توجه، گیجی، مشکلات گفتاری)، در مطالعات اولیه به خوبی مورد بررسی قرار نگرفتند. برای داروهای تکی، نتایج عموما برای توپیرامات و تا حدی برای گاباپنتین و والپروات تایید شدند.
در پنج مطالعه‌ای که در آنها داروهای ضدتشنج با نالترکسون (naltrexone)، دارویی که برای درمان وابستگی به الکل موثر تلقی می‌شود، مقایسه شدند، داروهای ضدتشنج با تعداد روزهای کمتر نوشیدن زیاد، تعداد روزهای بیشتر سپری‌شده تا وقوع عود شدید، و نرخ کمتر خروج بیمار از مطالعه به دلایل پزشکی همراه بودند. با این حال، داروهای ضدتشنج از نظر تاثیرگذاری بر نرخ شرکت‌کنندگانی که عود شدید نشان دادند، در طول کارآزمایی مشروب ننوشیدند یا درمان را ترک کردند (خروج از مطالعه)، کمتر یا بیشتر از نالترکسون موثر نبودند.
کیفیت شواهد
در بررسی پیامدهای اولیه (خروج از مطالعه، پرهیز از مصرف الکل در طول کارآزمایی، تعداد دفعات نوشیدن در روزهایی که الکل نوشیده شد، نوشیدن زیاد، نرخ خروج بیمار از مطالعه به دلایل پزشکی)، کیفیت مطالعات واردشده در سطح متوسط در نظر گرفته شد. با این حال، حرکت به سمت آنالیز زیرگروه، مانند موارد تکی از داروها، همچنین به سوی مقایسه در برابر دیگر داروها، یافته‌های مرور به دلیل کم بودن تعداد مطالعات موجود، محدود شدند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در مرحله کنونی پژوهش، شواهد برای حمایت از استفاده بالینی از داروهای ضدتشنج برای درمان وابستگی به الکل کافی نیست. نتایج به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) و تعداد اندک و کیفیت پائین مطالعاتی که به مقایسه داروهای ضدتشنج در برابر دیگر داروها پرداختند، مشروط است. با توجه به عدم قطعیت مرتبط با این نتایج، متخصصان بالینی نیاز دارند تا مزایا/خطرات احتمالی درمان با داروهای ضدتشنج را در برابر دیگر داروها، که برخی شواهد اثربخشی آنها را تایید می‌کنند، متعادل سازند.
در مرحله کنونی پژوهش، شواهد تصادفی‌سازی شده برای حمایت از استفاده بالینی از داروهای ضدتشنج در درمان وابستگی به الکل کافی نیست. نتایج به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) و تعداد اندک و کیفیت پائین مطالعاتی که به مقایسه داروهای ضدتشنج با دیگر داروها پرداختند، مشروط است. با توجه به عدم قطعیت مرتبط با این نتایج، متخصصان بالینی باید مزایا/خطرات احتمالی درمان را با داروهای ضدتشنج در برابر دیگر داروها، که برخی شواهد اثربخشی آنها را تایید می‌کنند، متعادل سازند.
وابستگی به الکل (alcohol dependence) یک مشکل عمده در حوزه سلامت عمومی است که با تمایل به بازگشت مجدد به مصرف (recidivism) و عوارض طبی و روانی‌اجتماعی شناخته می‌شود. علاوه بر مداخلات روانی‌اجتماعی، مداخلات دارویی مختلفی از طریق مرورهای سیستماتیک کاکرین در حال بررسی بوده یا در حال حاضر در دست بررسی هستند.
هدف اصلی این مرور، ارزیابی مزایا/خطرات داروهای ضدتشنج برای درمان وابستگی به الکل است.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (اکتبر 2013)؛ PubMed (1966 تا اکتبر 2013)؛ EMBASE (1974 تا اکتبر 2013) و CINAHL (1982 تا اکتبر 2013) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده (controlled clinical trials; CCTs) که به مقایسه داروهای ضدتشنج به تنهایی یا همراه با دیگر داروها و/یا مداخلات روانی‌اجتماعی در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان و دیگر مداخلات دارویی یا روانی‌اجتماعی پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
در مجموع 25 مطالعه را در این مرور گنجاندیم (2641 شرکت‌کننده). اکثر شرکت‌کنندگان مرد بوده، و میانگین سنی آنها 44 سال بود. داروهای ضدتشنج با دارونما (17 مطالعه)، دیگر داروها (هفت مطالعه) و عدم مصرف دارو (دو مطالعه) مقایسه شدند. میانگین طول دوره کارآزمایی‌ها 17 هفته بود (بین چهار و 52 هفته). مطالعات در ایالات متحده آمریکا، اروپا، آمریکای جنوبی، هند و تایلند انجام شدند. تغییراتی در ویژگی‌های مطالعات، از جمله در طراحی و ابزار رتبه‌بندی مورد استفاده، گزارش شد. برای بسیاری از پیامدهای کلیدی، خطر سوگیری (bias) مرتبط با تخصیص نامشخص یا پنهان‌سازی نشده و عدم کورسازی (blinding)، کیفیت شواهد را تحت تاثیر قرار داد.
داروهای ضدتشنج در برابر دارونما: نتایج هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین این دو روش درمانی برای خروج از مطالعه (16 مطالعه، 1675 شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (Cl): 0.74 تا 1.19، شواهد با کیفیت متوسط) و پرهیز پایدار (continuous) از مصرف الکل (هشت مطالعه، 634 شرکت‌کننده، RR: 1.21؛ 95% Cl؛ 0.97 تا 1.52، شواهد با کیفیت متوسط)، نشان ندادند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که داروهای ضدتشنج دفعات نوشیدن/روزهای نوشیدن (11 مطالعه، 1126 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین (MD): 1.49-؛ 95% CI؛ 2.32- تا 0.65-) و نوشیدن زیاد الکل (12 مطالعه، 1129 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.35-؛ 95% Cl؛ 0.51- تا 0.19-) را کاهش دادند. علاوه بر این، شواهدی مبنی بر وجود تفاوت از نظر خروج از مطالعه به دلایل پزشکی (12 مطالعه، 1410 شرکت‌کننده، RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.56، شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت، اما برای عوارض جانبی خاص (نه مطالعه، 1164 شرکت‌کننده)، دو مورد از 18 پیامد عارضه جانبی به نفع دارونما گزارش شد. جهت نتایج در آنالیز زیرگروه برای توپیرامات (topiramate) و تا حدی برای گاباپنتین (gabapentin) و والپروات (valproate) تایید شد.
داروهای ضدتشنج در برابر نالترکسون (naltrexone): هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در نرخ خروج از مطالعه (پنج مطالعه، 528 شرکت‌کننده، RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.06)، نرخ عود شدید (چهار مطالعه، 427 شرکت‌کننده، RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.07) و نرخ پرهیز پایدار از مصرف الکل (پنج مطالعه، 528 شرکت‌کننده، RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.49) مشاهده نشد؛ داروهای ضدتشنج با روزهای کمتر نوشیدن زیاد الکل (سه مطالعه، 308 شرکت‌کننده، MD: -5.21؛ 95% CI؛ 8.58- تا 1.83-)، روزهای بیشتر سپری شده تا بروز عود شدید (سه مطالعه، 244 شرکت‌کننده، MD: 11.88؛ 95% Cl؛ 3.29 تا 20.46) و تعداد کمتر خروج از مطالعه به دلایل پزشکی (سه مطالعه، 245 شرکت‌کننده، RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.58) همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.