پیشینه
درمان با داروی ضد صرع به دنبال وقوع نخستین تشنج، هم‌چنان یک موضوع بحث‌برانگیز است. در این مرور، شواهد مربوط به تاثیرات درمان فوری را با داروهای ضد صرع در مقایسه با کنترل (دارونما (placebo) [یک درمان ساختگی غیر فعال]، درمان تاخیری یا عدم درمان)، بر عود تشنج، بهبودی تشنج، عوارض جانبی و مورتالیتی (مرگ‌ومیر) را خلاصه کردیم.
شواهد تا ماه می 2019 به‌روز است.
روش‌های انجام مطالعه
جست‌وجوی ما در منابع علمی منجر به یافتن شش مطالعه (یازده گزارش) شد که شامل کودکان، بزرگسالان، یا هر دو گروه، مبتلا به نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده از هر نوع (پارشیال، جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده) بودند. آنها درمان فوری را با داروهای ضد صرع پس از وقوع نخستین تشنج در برابر تعویق (تاخیر) درمان، دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. برخی از مطالعات، روش‌های انجام خود یا تعداد افرادی را که از مطالعه خارج شدند، به روشنی توصیف نکردند. در پنج مورد از شش مطالعه، شرکت‌کنندگان، متخصصان بالینی و پژوهشگران درگیر در مطالعات می‌دانستند که شرکت‌کنندگان به کدام گروه‌ها (درمان فوری یا تاخیری) اختصاص یافتند. با این حال، از آنجا که بیشتر عودهای تشنج، تشنج‌های جنرالیزه شده تونیک-کلونیک بودند، نوعی تشنج که به راحتی قابل تشخیص است، فکر نمی‌کنیم دانستن اینکه شرکت‌کنندگان در چه گروهی حضور داشتند، نتایج را تحت تاثیر قرار داده باشد.
نتایج
شرکت‌کنندگانی که برای درمان فوری تصادفی‌سازی شدند در مقایسه با کنترل‌ها، دارای احتمال کمتری از عود تشنج در یک و پنج سال بودند (شواهد با قطعیت بالا)، اگرچه هیچ تفاوتی بین درمان فوری و کنترل از لحاظ بهبودی پنج ساله در هر زمانی وجود نداشت.
درمان فوری ارتباطی با مورتالیتی کلی صرع پس از وقوع نخستین تشنج نداشت (شواهد با قطعیت بالا)، اما درمان نخستین تشنج با افزایش قابل‌توجهی در خطر بروز عوارض جانبی همراه بود. قطعیت شواهد مربوط به عوارض جانبی، متوسط تا پائین همراه با گزارش‌های مختلف از پیامد در مطالعات وارد شده بود؛ شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که درمان فوری ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نسبت به درمان تاخیری شود، اما مشخص نیست که درمان فوری در مقایسه با دارونما یا عدم درمان باعث بروز عوارض جانبی بیشتری خواهد شد یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد درمان نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، خطر بازگشت بیماری را کاهش می‌دهد اما بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت از صرع تاثیری ندارد. با این حال، درمان احتمالا با افزایش خطر عوارض جانبی همراه است. تصمیم برای درمان نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، باید شخصی‌سازی شده و بر اساس عوامل بالینی، قانونی و اجتماعی‌فرهنگی صورت گیرد.
درمان نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، خطر وقوع تشنج بعدی را کاهش می‌دهد اما در طولانی‌مدت بر نسبت بیماران بهبود یافته تاثیری ندارد. مصرف داروهای ضد صرع با عوارض جانبی همراه بوده، و هیچ شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه مورتالیتی را کاهش می‌دهند. با توجه به نتایج این مرور، تصمیم به شروع درمان با داروی ضد صرع پس از وقوع نخستین تشنج بدون عامل برانگیزنده، باید برای هر شخص مجزا در نظر گرفته شود و بر اساس ترجیح بیمار، عوامل بالینی، قانونی و اجتماعی‌فرهنگی باشد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2016 منتشر شد.
عدم توافق قابل‌توجهی درباره خطر عود به دنبال نخستین تشنج صرعی بدون عامل برانگیزنده (unprovoked) وجود دارد. تصمیم در مورد اینکه آغاز درمان با داروهای ضد صرع پس از نخستین تشنج، باید براساس اطلاعات درباره اندازه کاهش خطر تشنج‌های بعدی، تاثیر بر بهبودی طولانی‌مدت تشنج، و خطر عوارض جانبی آن صورت گیرد.
مرور احتمال عود تشنج، بهبودی تشنج، مورتالیتی، و عوارض جانبی درمان با داروی ضد صرع (antiepileptic drug; AED) بلافاصله پس از وقوع نخستین تشنج در مقایسه با کنترل کننده‌‌ها (دارونما (placebo)، تعویق درمان، یا عدم درمان) در کودکان و بزرگسالان.
برای آخرین به‌روزرسانی، پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) و MEDLINE؛ (Ovid؛ 1946 تا 24 می 2019) را در 28 می 2019 جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد. پایگاه ثبت مطالعات کاکرین شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده از Embase؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که کورسازی شده یا نشده بودند. افراد با هر سنی، که دچار نخستین تشنج از هر نوعی بدون عامل برانگیزنده بودند. مطالعات وارد شده، شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان فوری با داروی ضد صرع را در برابر شرکت‌کنندگان دریافت کننده درمان تاخیری، شرکت‌کنندگان اختصاص داده شده به دارونما و شرکت‌کنندگانی که درمان نشدند، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات شناسایی شده از طریق راهبرد جست‌وجو را برای ورود به مرور بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد برای پیامدها در چهار دسته، بر اساس روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) طبقه‌بندی شد. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. پیامدهای زمان-تا-رویداد (time-to-event) به شکل نسبت‌های خطر (HR) با 95% CI بیان شدند. فقط یک کارآزمایی از طراحی دوسو کور (double-blind) استفاده کرد، و دو مورد از بزرگترین مطالعات، کورسازی نشده بودند. اغلب عودها، تشنج‌های جنرالیزه شده تونیک-کلونیک بودند، یک نوع اصلی از تشنج‌ها که به سادگی قابل تشخیص بوده، که باید خطر سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) پیامد را کاهش دهد.
پس از حذف مقالات غیر مرتبط، شش مطالعه (یازده گزارش) برای ورود به مرور انتخاب شدند. در دو مطالعه بزرگ، داده‌های هر شرکت‌کننده برای متاآنالیز (meta-analysis) در دسترس بودند.
سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قابل منتفی شدن در چهار مطالعه کوچکتر نبودند، اما دو مطالعه بزرگتر گزارشی را از نرخ ریزش نمونه و روش‌های کافی تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) ارائه دادند. فقط در یک کارآزمایی کوچک از طراحی دوسو کور (double-blind) استفاده شد و کارآزمایی‌های دیگر کورسازی نشده بودند؛ با این حال، بسیاری از عودها تشنج‌های جنرالیزه شده تونیک-کلونیک بودند، نوعی تشنج که به راحتی قابل تشخیص است.
شرکت‌کنندگانی که برای دریافت درمان فوری تصادفی‌سازی شدند، در مقایسه با کنترل‌ها، دارای احتمال کمتری از برگشت بیماری طی یک سال (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.58، 6 مطالعه، 1634 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و طی پنج سال (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.89؛ 2 مطالعه، 1212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بوده و احتمال بهبودی فوری پنج ساله در آنها بالاتر بود (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.54؛ 2 مطالعه، 1212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). با این حال، هیچ تفاوتی میان درمان فوری و کنترل از لحاظ بهبودی پنج سال در هر زمانی وجود نداشت (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.21؛ 2 مطالعه، 1212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). داروهای ضد صرع تاثیری بر مورتالیتی کلی پس از وقوع نخستین تشنج نداشتند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.95؛ 2 مطالعه، 1212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). درمان نخستین تشنج در مقایسه با تعویق درمان، با افزایش قابل‌توجه خطر عوارض جانبی همراه بود (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.23 تا 1.79؛ 2 مطالعه، 1212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد مربوط به ارتباط خطر بالاتر بروز عوارض جانبی ناشی از درمان نخستین تشنج را در مقایسه با عدم درمان یا دارونما، در سطح متوسط تا پائین ارزیابی کردیم، به ترتیب (RR: 14.50؛ 95% CI؛ 1.93 تا 108.76؛ 1 مطالعه، 118 شرکت‌کننده) و (RR: 4.91؛ 95% CI؛ 1.10 تا 21.93؛ 1 مطالعه، 228 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.