هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مطالعه مروری کاکرین، دانستن آن بود که قطره‌های NSAID چشمی می‌توانند از عارضه تهدیدکننده بینایی ناشی از جراحی آب مروارید (تورم در پشت چشم که به عنوان ادم ماکولار شناخته می‌شود) پیشگیری کنند یا خیر. محققان کاکرین، تمام مطالعات مربوط به پاسخ به این پرسش را جمع‌آوری و تحلیل کرده و 34 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
فقط شواهدی با قطعیت پائین برای حمایت از استفاده از قطره‌های NSAID چشمی به منظور پیشگیری از بروز ادم ماکولار که بینایی را پس از جراحی آب مروارید تحت تاثیر قرار می‌دهد، وجود داشت.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
یک عدسی شفاف در چشم وجود دارد که نور را در پشت چشم متمرکز می‌کند. هرچه سن افراد بالاتر می‌رود، این عدسی ممکن است کدر شود. عدسی کدرشده را آب مروارید یا کاتاراکت می‌خوانند. پزشکان می‌توانند کاتاراکت را برداشته و آن را با یک لنز مصنوعی جایگزین کنند. این جراحی معمولا بسیار موفق است. گاهی اوقات بیمارانی که تحت جراحی آب مروارید قرار می‌گیرند، ممکن است پس از جراحی دچار تورم در پشت چشم شوند. این تورم به عنوان ادم ماکولار (macular oedema) شناخته می‌شود. این عارضه معمولا خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما در صورت تداوم آن، می‌تواند منجر به ضعف بینایی شود.
NSAIDها داروهایی هستند که می‌توانند التهاب را درمان کنند. آنها ممکن است قادر به کاهش احتمال وقوع این تورم باشند. NSAIDهای مطالعه‌شده در این مرور، به صورت قطره‌های چشمی استفاده شدند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان، 34 کارآزمایی مرتبط را یافتند. این مطالعات در همه نقاط جهان از جمله آمریکا، اروپا، شرق مدیترانه و جنوب شرقی آسیا انجام شدند. اغلب این مطالعات (28)، NSAIDها را به علاوه استروئیدها با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند. برخی از آنها (6)، NSAIDها را با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند. انواع NSAIDهای مورد استفاده عبارت بودند از کتورولاک (ketorolac)، دیکلوفناک (diclofenac)، نپافناک (nepafenac)، ایندومتاسین (indomethacin)، برومفناک (bromfenac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen) و پرانوپفن (pranopfen). افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کردند، بین یک و 12 ماه پیگیری شدند. اکثر مطالعات فقط تا دو ماه یا کمتر پیگیری را انجام دادند. منبع مالی شش مطالعه توسط صنعت؛ هفت مطالعه از منابع غیر صنعتی تامین شدند و دیگر مطالعات منبع بودجه را گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که NSAIDها، احتمال ضعف بینایی ناشی از ادم ماکولار را ظرف سه ماه پس از جراحی آب مروارید کاهش می‌دهند. فقط یک مطالعه، ضعف بینایی ناشی از ادم ماکولار را طی 12 ماه گزارش کرد و این شواهد را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استفاده از NSAIDها، مرتبط با کاهش خطر ادم ماکولار بود، ولی نویسندگان این مطالعه مروری، سطح قطعیت این شواهد را پائین در نظر گرفتند.
نتایج غیرهمگونی برای برخی از مقیاس‌های ادم ماکولار، مانند ضخامت بافت در پشت چشم (ضخامت مرکزی شبکیه) در سه ماه پس از جراحی، مشاهده شدند. این سنجش در 12 ماه پس از جراحی، توسط هیچ‌کدام از مطالعات گزارش نشد.
به‌طور مشابه، نتایج ناهمگونی در مقیاس بینایی (حدت بینایی) مشاهده شد، اما اکثر مطالعات، به تفاوت‌های اندکی بین افراد مصرف‌کننده NSAIDها و کسانی که NSAID نگرفتند، پی بردند.
فقط یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد، و آن هم تاثیر اندک NSAIDها را بر کیفیت زندگی نشان داد.
عوارض جانبی عمدتا شامل احساس سوزش یا درد بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مطالعه مروری، مطالعاتی را که تا 2 سپتامبر 2016 منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
استفاده از NSAIDهای موضعی ممکن است خطر ابتلا به ادم ماکولار را پس از جراحی آب مروارید کاهش دهد، گرچه احتمال دارد که برآوردهای فعلی پیرامون میزان این کاهش اغراق‌آمیز باشند. هنوز مشخص نیست که تا چه حد این میزان کاهش بر عملکرد بینایی و کیفیت زندگی بیماران تاثیرگذار است. شواهد کمی برای نشان دادن هرگونه تاثیر مهم این مداخله بر بینایی پس از جراحی وجود دارد. در نتیجه، ارزش افزودن NSAIDهای موضعی به استروئیدها، یا استفاده از آنها به عنوان یک جایگزین برای استروئیدهای موضعی، با توجه به کاهش خطر ابتلا به پیامد بینایی ضعیف پس از جراحی آب مروارید، نامعلوم است. کارآزمایی‌های آینده باید به این عدم قطعیت بالینی باقی‌مانده مرتبط با مزایای NSAIDهای موضعی پروفیلاکتیک، به خصوص با توجه به پیگیری طولانی‌‌مدت‌تر (حداقل تا 12 ماه)، توجه داشته و باید به اندازه کافی بزرگ باشند تا کاهش خطر مهم‌ترین پیامد را برای بیماران تشخیص دهند، زیرا ادم مزمن ماکولار منجر به از دست دادن بینایی می‌شود.
ادم ماکولار (macular oedema; MO) عبارت است از تجمع مایع خارج سلولی در شبکیه مرکزی (ماکولا). این عارضه ممکن است پس از جراحی آب مروارید رخ دهد و پیامد آن می‌تواند بینایی ضعیف، با کاهش حدت بینایی و اعوجاج (distortion) دید مرکزی باشد. MO اغلب خود-محدودشونده همراه با بهبودی خودبه‌خودی است، اما ممکن است درمان در نسبت کمی از افراد مبتلا به MO مداوم مزمن، دشوار باشد. ادم مزمن امکان دارد به شکل‌گیری فضاهای کیستیک در شبکیه چشم منجر شود که «ادم سیستوئید ماکولا (cystoid macular oedema; CMO)» نامیده می‌شود. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) به‌طور معمول در جراحی آب مروارید استفاده شده و ممکن است احتمال ایجاد ادم ماکولار را کاهش دهند.
هدف این مطالعه مروری، پاسخ به این سوال بود: شواهدی برای حمایت از استفاده پروفیلاکتیک از NSAIDهای موضعی همراه با، یا به جای، استروئیدهای موضعی پس از جراحی برای کاهش بروز ادم ماکولار (MO) و موربیدیتی‌های بینایی مرتبط با آن وجود دارد یا خیر؟
در تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی از جمله CENTRAL؛ MEDLINE و Embase جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در 2 سپتامبر 2016 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در شرکت‌کنندگان بزرگسالی که تحت جراحی آب مروارید وابسته به سن قرار گرفتند، وارد کردیم. شرکت‌کنندگان را صرف‌نظر از وجود خطر ادم ماکولار در ابتدای مطالعه در آنها انتخاب کردیم، به ویژه افراد مبتلا به دیابت و یووئیت (uveitis) را برگزیدیم. کارآزمایی‌های مربوط به استفاده از NSAIDهای موضعی پیش از جراحی و/یا پس از جراحی را در ترکیب با استروئیدهای موضعی پس از جراحی انتخاب کردیم. مقایسه‌کننده، استروئیدهای موضعی پس از جراحی به تنهایی بودند. مقایسه ثانویه، NSAIDهای موضعی پیش از جراحی و/یا پس از جراحی به تنهایی در مقابل استروئیدهای موضعی پس از جراحی به تنهایی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استخراج کردند. داده‌ها را با کمک مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، ترکیب کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و این موارد را در نظر گرفتیم: خطر سوگیری در مطالعات واردشده، دقت (precision) برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله، سازگاری تاثیرات میان مطالعات، مستقیم بودن (directness) معیار پیامدها و سوگیری انتشار (publication bias).
تعداد 34 مطالعه را که در آمریکا، اروپا، شرق مدیترانه و جنوب شرقی آسیا انجام شدند، شناسایی کردیم. بیش از 5000 نفر در این کارآزمایی‌ها، تصادفی‌سازی شدند. در اکثر مطالعات، یک چشم از هر شرکت‌کننده ثبت شد؛ یک زیرمجموعه کوچک (4 کارآزمایی)، نسبتی از افرادی را که تحت جراحی دو طرفه قرار گرفتند، وارد کردند. بیست و هشت مطالعه، NSAIDها را به علاوه استروئیدها با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند. شش مطالعه، NSAIDها را با استروئیدها مقایسه کردند. انواع NSAIDهای مورد استفاده عبارت بودند از کتورولاک (ketorolac)، دیکلوفناک (diclofenac)، نپافناک (nepafenac)، ایندومتاسین (indomethacin)، برومفناک (bromfenac)، فلوربیپروفن (flurbiprofen) و پرانوپفن (pranopfen). دوره پیگیری از یک تا 12 ماه متغیر بود. در مجموع، مطالعات به صورت ضعیفی گزارش شدند. هیچ‌یک از مطالعات را در همه زمینه‌ها، با خطر سوگیری پائین ارزیابی نکردیم. منبع مالی شش مطالعه توسط صنعت تامین شد، هفت مطالعه، تامین مالی خود را از منابع غیرصنعتی گرفته، و دیگر مطالعات منبع بودجه را گزارش نکردند.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که در افراد دریافت‌کننده NSAIDهای موضعی در ترکیب با استروئیدها، در مقایسه با بیمارانی که فقط از استروئیدها استفاده کردند، ممکن است خطر ضعف بینایی ناشی از MO ظرف سه ماه پس از جراحی آب مروارید کمتر باشد (خطر نسبی (RR): 0.41؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.76؛ تعداد چشم‌ها = 1360؛ تعداد مطالعات = 5؛ I 2 = 5%). به علت وجود خطر سوگیری در مطالعات واردشده و غیرمستقیم بودن، قطعیت این شواهد را پائین در نظر گرفتیم، زیرا وسعت کاهش بینایی همیشه مشخص نبود. فقط یک مطالعه، ضعف بینایی ناشی از MO را طی 12 ماه گزارش کرد و این شواهد را با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم، چراکه فقط دو رویداد رخ داد. کیفیت زندگی فقط در یکی از 34 مطالعه‌ای که NSAIDها را به علاوه استروئیدها با استروئیدها به تنهایی مقایسه کردند، گزارش شد، و آن هم به غیر از اظهارنظر درباره عدم وجود تفاوت میان گروه‌ها، به‌طور کامل گزارش نشد. شواهدی از کاهش خطر MO با NSAIDها ظرف سه ماه پس از جراحی وجود داشت، ولی قطعیت آنها را به دلیل وجود خطر سوگیری و سوگیری انتشار، پائین در نظر گرفتیم (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.49؛ چشم‌ها = 3638؛ تعداد مطالعات = 21). شواهد نامشخصی درباره ضخامت مرکزی شبکیه طی سه ماه وجود داشت (I 2 = 87%). نتایج از 30.9- میکرومتر به نفع NSAIDها به علاوه استروئیدها تا 7.44 میکرومتر به نفع استروئیدها به تنهایی، متفاوت بودند. داده‌ها، به‌طور مشابه، درباره بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (BCVA) ناهمگون بودند، اما نه مورد از 10 کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند، به تفاوت کمتر از logMAR 0.1 میان گروه‌ها در حدت بینایی پی بردند.
هیچ یک از شش مطالعه‌ای که NSAIDها را به تنهایی با استروئیدها مقایسه کردند، ضعف بینایی ناشی از MO را در سه یا 12 ماه گزارش نکردند. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از کمتر بودن ضخامت مرکزی شبکیه در گروه NSAIDها ظرف سه ماه به دست آمد (تفاوت میانگین (MD): 22.64- میکرومتر؛ 95% CI؛ 38.86- تا 6.43-؛ تعداد چشم‌ها = 121؛ تعداد مطالعات = 2). پنج مطالعه، نشان‌دهنده کاهش خطر MO با NSAIDها بودند، اما این شواهد را با قطعیت پائین ارزیابی کردیم (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.41؛ تعداد چشم‌ها = 520). سه مطالعه، BCVA را طی سه ماه گزارش کرده و نتایج آنان، همگون نبودند، اما همه این سه مطالعه به تفاوت کمتر از logMAR 0.1 میان گروه‌ها دست یافتند.
هیچ عارضه جانبی جدی رخ نداد - شایع‌ترین آنها، احساس سوزش یا درد همراه با استفاده از NSAIDها بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.