پیشینه
بلوک‌های عصب برای بی‌حس کردن تمام یا بخشی از بازوها یا پاها (انسداد محیطی) برای جراحی یا برای تسکین درد پس از جراحی، یا هر دو، مورد استفاده قرار می‌گیرند. با استفاده از اولتراسوند، متخصصان بیهوشی می‌توانند ساختارهای حیاتی زیر پوست را «ببینند»، و به آنها اجازه می‌دهد تا تزریق بی‌حسی موضعی را با دقت انجام دهند و از آسیب رساندن به دیگر بافت‌ها یا اندام‌ها جلوگیری کنند. هدف ما ارزیابی این موضوع بود که اولتراسوند نسبت به دیگر تکنیک‌های موقعیتیابی عصب برای بلوک‌های عصب بازوها یا پاها در بزرگسالان مزایایی دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 27 آگوست 2014 به‌روز است. تعداد 32 مطالعه را با 2844 شرکت‌کننده یافتیم. اغلب مطالعات اولتراسوند را با محرک‌های الکتریکی عصب یا اولتراسوند را همراه با محرک‌های عصب در مقابل محرک‌های عصب به‌تنهایی مقایسه کردند. جست‌وجوی دوباره‌ای را در می 2015 اجرا کردیم. هنگام به‌روز کردن نسخه بعدی مرور، با 11 مطالعه‌ای که مورد نظر ما است، سروکار خواهیم داشت.
نتایج کلیدی
نتایج مطالعات را با استفاده از تست‌های آماری ترکیب کردیم و دریافتیم که بلوک‌های عصب به احتمال زیاد برای جراحی کافی هستند و در صورت انجام تحت هدایت اولتراسوند یا ترکیب هدایت اولتراسوند و دیگر تکنیک‌ها، کمتر به بی‌حسی اضافی نیاز دارند. هم‌چنین دریافتیم که عوارض کمتری مانند «سوزن‌سوزن شدن» یا سوراخ شدن تصادفی عروق خونی وجود دارد. هم‌چنین استفاده از اولتراسوند به‌تنهایی برای بلوک عصب به مدت زمان کمتری نیاز دارد.
کیفیت شواهد
تنوع در کیفیت مطالعات وجود داشت و نویسندگان همیشه تلاش کافی را برای اطمینان از اینکه ارزیابان پیامد آگاه بودند از چه تکنیکی برای بلوک عصبی استفاده شده یا خیر، انجام نداده‌اند. مطالعات هم‌چنین اغلب به وضوح توضیح نداده بودند افرادی که بلوک عصب را انجام دادند، چقدر باتجربه بودند. این امر به ویژه مهم است، زیرا اولتراسوند هنوز هم یک روش نسبتا جدید است و برخی از متخصصان بیهوشی ممکن است تجربه محدودی در این زمینه داشته باشند. شواهد خود را مبنی بر اینکه بلوک‌های عصب برای جراحی کافی و مناسب هستند یا خیر، با کیفیت متوسط ارزیابی کردیم، اما سطح کیفیت شواهد مربوط به دیگر پیامدها یا پائین بود یا بسیار پائین.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد ما نشان می‌دهد که اولتراسوند نسبت به دیگر تکنیک‌ها برای بلوک‌های عصب محیطی ارجح است. با این حال، نمی‌توانیم بگوییم که این نتیجه به تجربه پزشک در تکنیک مورد استفاده بستگی دارد یا خیر.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بلوک‌های عصب محیطی که توسط هدایت اولتراسوند به‌تنهایی یا در ترکیب با PNS انجام می‌شوند، از نظر بهبود بلوک حسی و حرکتی، کاهش نیاز به مکمل‌ها و کمتر بودن عوارض خفیف گزارش شده، برتر هستند. استفاده از اولتراسوند به‌تنهایی زمان عملکرد را در مقایسه با تحریک عصب کوتاه می‌کند، اما هنگامی که در ترکیب با PNS استفاده می‌شود زمان عملکرد را افزایش می‌دهد.
ما نتوانستیم تعیین کنیم که این یافته‌ها منعکس کننده استفاده از اولتراسوند توسط افراد با تجربه هستند یا خیر، و در نظر گرفتن منحنی یادگیری مرتبط با بلوک‌های عصب محیطی با تکنیک اولتراسوند در مقایسه با روش‌های دیگر فراتر از محدوده این مرور بود.
بلوک‌های عصب محیطی می‌تواند با هدایت اولتراسوند انجام شود. هنوز مشخص نیست که این روش موقعیتیابی عصب نسبت به دیگر روش‌های موجود مزایایی دارد یا خیر. این مرور ابتدا در سال 2009 منتشر و سپس در سال 2014 به‌روز شد.
این مرور بررسی کرد که استفاده از اولتراسوند برای هدایت بلوک اعصاب محیطی، بر دیگر روش‌های موجود موقعیتیابی عصب برتری دارد یا خیر. به طور خاص، ما پرسیده‌ایم که استفاده از هدایت اولتراسوند:
1. بر اساس افزایش تعداد بلوک‌هایی که کافی باشند، نرخ موفقیت و اثربخشی بلوک‌های بی‌حس کننده منطقه‌ای را بهبود می‌بخشد یا خیر
2. عوارضی را مانند ایست قلبی‌تنفسی، پنوموتوراکس (pneumothorax) یا پونکسیون عروقی مرتبط با عملکرد بلوک‌های بی‌حس کننده منطقه‌ای را کاهش می‌دهد یا خیر
در نسخه به‌روز شده در سال 2014، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2014، شماره 8)؛ MEDLINE (جولای 2008 تا آگوست 2014)؛ EMBASE (جولای 2008 تا آگوست 2014)؛ ISI Web of Science (2008 تا اپریل 2013)؛ CINAHL (جولای 2014)؛ و LILACS (جولای 2008 تا آگوست 2014) را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای استنادی رو به جلو و رو به عقب و جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تکمیل کردیم. جست‌وجوی اصلی تا جولای 2008 بود. جست‌وجوی دوباره‌ای را در می 2015 اجرا کردیم. تعداد 11 مطالعه جدید را به فهرست «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه کرده و آنها را هنگام به‌روز کردن نسخه‌های بعدی مرور به یافته‌های رسمی مرور خواهیم افزود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بلوک عصب محیطی اندام فوقانی و تحتانی را با هدایت اولتراسوند، به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، با حداقل یک روش دیگر برای تعیین محل عصب مقایسه کردند . در نسخه به‌روز شده در سال 2014، مطالعاتی را حذف کردیم که بیهوشی عمومی، نخاعی، اپیدورال یا دیگر بلوک‌های عصب را در همه شرکت‌کنندگان ارائه کردند، هم‌چنین مواردی که حداقل دوز موثر داروی بی‌حسی را اندازه‌گیری کردند. این کار منجر به حذف پنج مطالعه از مرور اولیه شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین، از جمله ارزیابی خطر سوگیری (bias) و میزان تجربه پزشک برای همه مطالعات، استفاده کردیم.
تعداد 32 RCT را با حضور 2844 شرکت‌کننده بزرگسال وارد مرور کردیم. بیست-شش مطالعه بلوک عصب اندام فوقانی و شش مورد بلوک عصب اندام تحتانی را ارزیابی کردند. هفده کارآزمایی اولتراسوند را با تحریک عصب محیطی (peripheral nerve stimulation; PNS)، و نه کارآزمایی اولتراسوند را همراه با تحریک عصبی (ultrasound + nerve stimulation; US + NS) در مقابل PNS تنها مقایسه کردند. دو مطالعه اولتراسوند را با تکنیک landmark آناتومیک مقایسه کردند، یکی با رویکرد ترانس‌آرتریال (transarterial)، و سه مطالعه سه-بازویی و شامل US؛ US + PNS و PNS بودند.
تنوع در کیفیت شواهد وجود داشت، در مورد جزئیات در بسیاری از مطالعات برای قضاوت در مورد اینکه تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی ارزیابان پیامد کافی است یا خیر، با کمبود مواجه بودیم. کورسازی پزشکان امکان‌پذیر نبود و بنابراین سوگیری عملکرد در همه مطالعات در سطح بالایی قرار داشت، این امر ما را به کاهش سطح شواهد به دلیل محدودیت‌های مطالعه با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) سوق داد. جزئیات کافی در مورد تجربه و تخصص پزشکان و اینکه تجربه بین گروه مداخله و کنترل مساوی بود یا خیر، وجود نداشت.
از متاآنالیز برای پیامدهای اصلی استفاده کردیم. ما دریافتیم که در مقایسه میان استفاده از تکنیک‌های PNS، لندمارک‌های آناتومیک یا یک رویکرد ترانس‌آرتریال، هدایت اولتراسوند نرخ موفقیت بالاتری را در بلوک اعصاب محیطی ایجاد می‌کند، و این موفقیت با بلوک‌های بیشتر و کافی برای جراحی به دنبال تست حسی یا حرکتی (نسبت شانس (OR) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel; MH)، اثر-ثابت: 2.94 (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 2.14 تا 4.04)؛ 1346 شرکت‌کننده)، و بلوک‌های کمتری که نیاز به مکمل یا تبدیل به بیهوشی عمومی داشتند (M-H OR، اثر-ثابت: 0.28 (95% CI؛ 0.20 تا 0.39)؛ 1807 شرکت‌کننده) ارزیابی شدند. ما نگران خطرات غیر-مستقیم بودن، عدم-دقت یا ناهمگونی برای این پیامدها نبودیم و از رویکرد GRADE برای ارزیابی این پیامدها به عنوان کیفیت متوسط استفاده کردیم. نتایج برای مطالعاتی که به مقایسه US + PNS با NS تنها برای پیامدهای فوق پرداختند، به‌طور مشابهی سودمند بودند (به ترتیب: M-H OR، اثر-ثابت: 3.33 (95% CI؛ 2.13 تا 5.20)؛ 719 شرکت‌کننده، و M-H OR، اثر-ثابت: 0.34 (95% CI؛ 0.21 تا 0.56)؛ 712 شرکت‌کننده). میزان بروز پارستزی (paraesthesia) در هر دو گروه مقایسه اولتراسوند کمتر بود (به ترتیب: M-H OR، اثر-ثابت: 0.42 (95% CI؛ 0.23 تا 0.76)؛ 471 شرکت‌کننده، و M-H OR، اثر-ثابت: 0.97 (95% CI؛ 0.30 تا 3.12)؛ 178 شرکت‌کننده)، بروز سوراخ شدن عروق نیز در هر دو گروه کمتر بود (M-H OR، اثر-ثابت: 0.19 (95% CI؛ 0.07 تا 0.57)؛ 387 شرکت‌کننده، و M-H OR، اثر-ثابت: 0.22 (95% CI؛ 0.05 تا 0.90)؛ 143 شركت‌كننده). مطالعات کمتری برای این پیامدها وجود داشتند، و بنابراین هر دو را به دلیل عدم-دقت و پارستزی را به دلیل سوگیری بالقوه انتشار کاهش دادیم. ارزیابی کلی GRADE برای این دو پیامد به ترتیب در سطح بسیار پائین و پائین بود. آنالیز ما نشان داد که زمان کمتری برای انجام بلوک‌های عصب در گروه اولتراسوند لازم است (تفاوت میانگین (MD): IV، اثر-ثابت: 1.06- (95% CI؛ 1.41- تا 0.72-)؛ 690 شرکت‌کننده)، اما برای بلوک عصب هنگام استفاده از اولتراسوند همراه با تکنیک PNS مدت زمان بیشتری لازم بود (MD؛ IV، اثر-ثابت: 0.76 (95% CI؛ 0.55 تا 0.98؛ 587 شرکت‌کننده). به دلیل سطوح بالای ناهمگونی آماری غیر-قابل توضیح، این پیامد را با کیفیت بسیار پائین درجه‌بندی کردیم. داده‌ها را برای پیامدهای دیگر ترکیب نکردیم، زیرا نتایج مطالعه با استفاده از مقیاس‌های متفاوت یا با ترکیبی از داده‌های میانگین و میانه (median) گزارش شدند، اما تفسیر ما از داده‌های مطالعه مجزا، اولتراسوند را برای کاهش دیگر عوارض خفیف و کاهش زمان شروع بلوک و تعداد تلاش برای انجام بلوک ترجیح داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.