چرا این مرور مهم است؟
مواجهه با سرب یک خطر جدی سلامت به‌ویژه برای کودکان به شمار می‌رود. مسمومیت با سرب در سطوح بالا می‌تواند باعث کم‌خونی، آسیب چند-ارگانی، تشنج، کما و مرگ‌ومیر در کودکان شود. مسمویت در سطوح مزمن پائین می‌تواند به اختلال شناختی (فرایندهای فکری)، روانشناختی (حالات ذهنی و عاطفی) و عصبی-رفتاری (به‌عنوان مثال پرخاشگری، بیش‌فعالی) منجر شود. منابع بالقوه زیادی از سرب در محیط وجود دارد، بنابراین محققان، مداخلات مختلف آموزشی و محیطی خانگی، مانند آموزش والدین، حذف گردوغبار سرب یا اصلاح فضای منزل را برای کاهش قرار گرفتن کودکان در معرض سرب مطالعه کرده‌اند. با این حال، مشخص نیست که این مداخلات در کاهش یا پیشگیری از مواجهه با سرب در کودکان، و اینکه تا چه میزان، موثر هستند یا خیر.
چه کسانی ممکن است علاقه‌مند به این مرور باشند؟
- والدین و مراقبانی که می‌خواهند از مواجهه خانگی کودکان با سرب پیشگیری کنند.
- متخصصان سلامت و تصمیم‌گیرندگانی که به روش‌های پیشگیری از مواجهه خانگی کودکان با سرب علاقه‌مند هستند.
هدف این مرور پاسخ‌دهی به چه سوالاتی است؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مداخلات آموزشی یا محیطی خانگی، یا ترکیبی از هر دو، در پیشگیری یا کاهش مواجهه خانگی با سرب در کودکان تا سن 18 سال، موثر هستند یا خیر. ما هم‌چنین علاقه‌مند به بررسی بهبود رشد شناختی و عصبی-رفتاری، آسیب‌های بالقوه، کاهش سطوح سرب خون و سطوح گردوغبار سرب خانگی بودیم.
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
بانک‌های اطلاعاتی را تا مارچ 2020 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی، در این حالت، به یک یا چند گروه برای دریافت درمان و یک گروه بدون دریافت درمان، اختصاص داده می‌شوند) و شبه-RCTها (که در آن‌ها کودکان با استفاده از روش‌هایی که کاملا تصادفی نیست، به گروه‌ها اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم. ما 17 مطالعه را (سه مطالعه جدید برای این به‌روزرسانی)، شامل 3282 کودک از تولد تا شش سالگی پیدا کردیم. مطالعات مداخلات آموزشی یا محیطی، یا ترکیبی را از هر دو، به منظور کاهش مواجهه خانگی کودکان با سرب مورد بررسی قرار دادند. کودکان در تمام مطالعات زیر شش سال بودند. پانزده مطالعه در مناطق شهری آمریکای شمالی، یک مطالعه در استرالیا و یک مورد در چین انجام شدند. اغلب مطالعات در مناطقی با وضعیت اجتماعی‌اقتصادی پائین انجام شد. تعداد دختران و پسران در این مطالعات مساوی بود. طول مدت مداخله در 15 مطالعه از سه تا 24 ماه متغیر بود، و در دو مطالعه، یک مداخله یک بار انجام شد. در چهارده مطالعه از روش‌های نادرستی استفاده شد که می‌تواند نتایج آن‌ها را تحریف کرده، و باعث اعتماد کمتر آن‌ها شود.
دوره‌های پیگیری بین سه و هشت ماه متغیر بود. پانزده مطالعه با گرانت‌های پژوهشی ملی یا بین‌المللی یا دولتی حمایت شدند؛ دو مطالعه منابع تامین مالی خود را گزارش نکردند.
شواهد حاصل از این مرور چه هستند؟
مداخلات آموزشی: هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مقایسه، تاثیر مداخلات را بر پیامدهای شناختی یا عصبی-رفتاری، یا روی آسیب‌ها ارزیابی نکردند. مداخلات آموزشی در مقایسه با عدم مداخله، شاید هیچ تفاوتی را در سطوح سرب خون کودکان خردسال یا سطوح گردوغبار کف زمین ایجاد نکنند (شواهد با کیفیت متوسط).
مداخلات محیطی: یک مطالعه با مقایسه اقدامات کنترلی گردوغبار با عدم مداخله، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای شناختی و عصبی-رفتاری بین گروه‌ها پس از سه تا هشت سال نشان داد. همان مطالعه آسیب‌ها را ارزیابی کرد و هیچ ارتباطی را با نوع مداخله نشان نداد، اما دو کودک مبتلا به عوارض جانبی را در گروه کنترل مشاهده کرد. همه مطالعات وارد شده در این مقایسه نشان دادند که کنترل گردوغبار نسبت به عدم مداخله منجر به کاهش بیشتر یا کمتری در سطوح سرب خون در کودکان خردسال (شواهد با کیفیت متوسط) یا سطوح گردوغبار در کف زمین (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نمی‌شود. دو مطالعه تاثیر كاهش خاک را ارزیابی كردند، و امکان نتیجه‌گیری را در مورد اثربخشی آن فراهم نکردند (شواهد با كیفیت بسیار پائین).
ترکیبی از مداخلات آموزشی و محیطی در برابر آموزش استاندارد: شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد ترکیب مداخلات، سطوح سرب خون یا سطوح سرب گردوغبار در کف زمین را کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، انجام مطالعات بیشتری برای رفع این شکاف پژوهشی نیاز است.
در آینده چه اتفاقی می‌افتد؟
انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است تا دریابیم چه روشی برای پیشگیری از قرار گرفتن کودکان در معرض سرب موثر است. مطالعات باید در گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی در کشورهایی با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین انجام گیرند تا مشخص شود که مداخلات چگونه در زمینه‌های مختلف شکل گرفته بر اساس سطوح مختلف صنعتی شدن یا مقررات ایمنی سلامت محیطی و شغلی عمل می‌کنند.
بر اساس شواهد فعلی، مداخلات آموزشی و مداخلات محیطی خانگی (یعنی اقدامات کنترل گردوغبار) هیچ شواهدی را از وجود تفاوت در کاهش سطوح سرب خون در کودکان، به‌عنوان یک معیار سلامت جمعیت، نشان ندادند. شواهد مربوط به تاثیر مداخلات محیطی بر پیامدهای شناختی و عصبی-رفتاری و حوادث جانبی بسیار نامطمئن هستند.
انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای تعیین موثرترین مداخله در جهت کاهش یا حتی پیشگیری از قرار گرفتن در معرض سرب مورد نیاز است. عناصر کلیدی این کارآزمایی‌ها باید به‌طور همزمان شامل استراتژی‌هایی برای کاهش منابع متعدد مواجهه با سرب با استفاده از سطوح آزمایشی پاک‌سازی گردوغبار باشد. هم‌چنین لازم است کارآزمایی‌هایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و در گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی در کشورهای با درآمد بالا انجام شوند.
مواجهه با سرب یک خطر جدی سلامت به ویژه در کودکان به شمار می‌رود. این وضعیت با اختلالات فیزیکی، شناختی و عصبی-رفتاری در کودکان در ارتباط است. منابع بالقوه زیادی از سرب در محیط وجود دارد، بنابراین کارآزمایی‌ها مداخلات خانگی زیادی را برای پیشگیری یا کاهش مواجهه با سرب مورد آزمایش قرار داده‌اند. این، یک به‌روزرسانی از مروری است که قبلا منتشر شده است.
بررسی تاثیرات مداخلات خانگی تعیین شده در پیشگیری یا کاهش مواجهه کودکان با سرب برای بهبود رشد شناختی و عصبی-رفتاری، کاهش سطوح سرب در خون و کاهش سطوح سرب در گردوغبار خانگی.
در مارچ 2020، جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 10 بانک اطلاعاتی دیگر و ClinicalTrials.gov را به‌روز کردیم. هم‌چنین Google Scholar را جست‌وجو و فهرست منابع مطالعات مرتبط را بررسی کردیم و برای یافتن مطالعات منتشر نشده با کارشناسان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها با محوریت مداخلات آموزشی یا محیطی خانگی، یا ترکیبی از مداخلات به منظور پیشگیری از مواجهه کودکان با سرب (از تولد تا 18 سالگی)، که در آن‌ها محققان حداقل یک معیار استاندارد شده پیامد را گزارش کرده باشند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، تمام مطالعات واجد شرایط را برای ورود بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 17 مطالعه (سه مطالعه برای این به‌روزرسانی جدید بودند)، را شامل 3282 کودک وارد کردیم: 16 RCT (شامل 3204 کودک) و یک شبه-RCT (شامل 78 کودک). کودکان در تمام مطالعات زیر شش سال بودند. پانزده مطالعه در مناطق شهری آمریکای شمالی، یک مطالعه در استرالیا و یک مورد در چین انجام شدند. اکثر مطالعات، در مناطقی با وضعیت اجتماعی‌اقتصادی پائین انجام گرفتند. تعدا دختران و پسران در مطالعاتی که این اطلاعات را گزارش کردند، یکسان بود. طول مدت مداخله در 15 مطالعه از سه تا 24 ماه متغیر بود، درحالی که دو مطالعه، مداخلات را فقط یک بار انجام دادند. دوره‌های پیگیری بین سه و هشت ماه متغیر بود. سه RCT در همه زمینه‌های ارزیابی شده، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. 14 مطالعه دیگر دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری بودند؛ برای مثال، ما دو RCT و یک شبه-RCT را در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب و شش RCT را در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) ارزیابی کردیم. گرانت‌های پژوهشی ملی یا بین‌المللی یا دولتی، بودجه 12 مطالعه را تامین کردند، درحالی که دو مطالعه دیگر منابع مالی خود را گزارش نکردند.
مداخلات آموزشی در برابر عدم مداخله
هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مقایسه، تاثیر مداخلات را بر پیامدهای شناختی یا عصبی-رفتاری یا حوادث جانبی ارزیابی نکردند. تمامی مطالعات داده‌های مربوط به پیامدهای سطح سرب خون را گزارش کردند.
مداخلات آموزشی نشان داد که احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در کاهش سطوح سرب خون (پیوسته: تفاوت میانگین (MD): 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.07؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه، 815 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ داده‌های تبدیل شده به لگاریتم) یا در کاهش سطوح گردوغبار کف زمین (MD: -0.07؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.24؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت.
مداخلات محیطی در برابر عدم مداخله
كنترل گردوغبار: یک مطالعه در این مقایسه، داده‌های مربوط به پیامدهای شناختی و عصبی-رفتاری و حوادث جانبی را در كودكان گزارش كرد. این مطالعه نشان داد که از نظر عددی ممکن است پیامدهای عصبی-رفتاری بهتری در کودکان گروه مداخله وجود داشته باشد. با این حال، تفاوت‌ها اندک بوده و CI هم تاثیر مفید و هم تاثیر غیرمفید مداخله محیطی را در برمی‌گرفت (به‌عنوان مثال رشد ذهنی (مقیاس‌های تکامل نوزاد بیلی - نسخه دوم (Bayley Scales of Infant Development-II)): MD: 0.1؛ 95% CI؛ 2.1- تا 2.4؛ 1 مطالعه؛ 302 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در همان مطالعه هیچ حادثه جانبی مرتبط با مداخله طی پیگیری هشت ساله مشاهده نشد، اما دو کودک مبتلا به حوادث جانبی در گروه کنترل گزارش شد (1 مطالعه، 355 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتایج متاآنالیز هم‌چنین هیچ شواهدی را از اثربخشی مداخلات بر سطوح سرب خون پیدا نکرد (پیوسته: MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.06؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 565 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط؛ داده‌های تبدیل شده به وسیله لگاریتم). ما نتوانستیم داده‌های مربوط به سطوح گردوغبار کف زمین را تجمیع کنیم، اما مطالعات گزارش کردند که ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کاهش خاک: در دو مطالعه که به ارزیابی این مداخله محیطی پرداختند، فقط پیامد «سطح سرب خون» گزارش شد. یک مطالعه تاثیر کوچکی را بر کاهش سطح سرب خون نشان داد، درحالی که مطالعه دیگر هیچ تاثیری را گزارش نکرد. بنابراین، شواهد فعلی را برای نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی کاهش خاک کافی نمی‌دانیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ترکیبی از مداخلات آموزشی و محیطی در برابر آموزش استاندارد
مطالعات در این مقایسه فقط سطوح سرب خون و سطوح سرب موجود را در گردوغبار گزارش کردند. به دلیل وجود تفاوت‌های اساسی بین مطالعات، نمی‌توانیم مطالعات را در یک متاآنالیز تجمیع کنیم. از آنجا که مطالعات نتایج متناقضی را گزارش کردند، در حال حاضر شواهد برای مشخص کردن اینکه ترکیب مداخلات باعث کاهش سطوح سرب خون و سطوح گردوغبار کف می‌شود یا خیر، کافی نیست (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.