سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی، مانند تکنیک‌های کنترل وابستگی (contingency management; CM) و مداخلات مبتنی بر مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing based; MIB) را در برابر مراقبت‌های معمول برای زنان باردار واردشده در برنامه‌های درمان سرپایی مصرف مواد مخدر غیرقانونی مرور کردیم.
پیشینه
احتمال زایمان زودرس و داشتن نوزادان کموزن هنگام تولد در زنانی که در دوران بارداری، مواد مخدر غیرقانونی مصرف می‌کنند، بیشتر است. یک زن باردار با دریافت درمان مصرف مواد مخدر در دوران بارداری می‌تواند خطر بروز این عوارض را کاهش دهد.
ارائه مداخلات روانی‌اجتماعی، مانند تکنیک‌های CM و MIB، ممکن است به آنها کمک کند تا بر موانع بسیاری برای ماندن در برنامه درمان مواد مخدر غلبه کنند و مصرف مواد مخدر غیرقانونی را کاهش دهند. CM از تقویت حمایتی مثبت با مشوق‌هایی مانند کوپن‌های پولی که بر اساس نقاط پایانی (endpoints) از پیش تعیین‌شده مانند حضور در درمان یا پرهیز از مصرف مواد مخدر اعطا می‌شوند، استفاده می‌کند. MIB شکلی از مشاوره بیمار-محور است که برای رفع عدم قطعیت در مورد مصرف مواد مخدر، درمان یا قطع مصرف مواد مخدر به کار می‌رود.
ویژگی‌‌های مطالعه
پژوهشگران سازمان همکاری کاکرین، شواهد منتشرشده تا ژانویه 2015 را بررسی کرده و 14 مطالعه را با 1298 زن باردار در این مرور کاکرین گنجاندند. 1298 زن باردار تکنیک‌های CM یا MIB را در کنار دیگر گزینه‌های مراقبت جامع دریافت کردند؛ زنان گروه کنترل، مراقبت‌های معمولی را دریافت کردند که شامل درمان دارویی مانند درمان نگهدارنده متادون (methadone)، مشاوره، مراقبت‌های دوران بارداری، مشاوره و تست STD، انتقال افراد به مراکز درمانی، و/یا مراقبت از کودک بودند. نه مطالعه از تکنیک‌های CM در برابر مراقبت معمول استفاده کردند، در حالی که پنج مطالعه شامل تکنیک‌های MIB در برابر مراقبت معمول بودند.
تمام مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شدند و اکثر شرکت‌کنندگان، آمریکایی-آفریقایی تبار بودند. اکثر مطالعات از معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM-IV-R) برای تعیین وابستگی به مواد مخدر استفاده کردند.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوتی به لحاظ ماندگاری در درمان یا پرهیز از مصرف مواد مخدر میان تکنیک‌های CM یا MIB و مراقبت‌های معمول وجود نداشت. همچنین هیچ تفاوتی در پیامدهای زایمان میان گروه‌ها وجود نداشت.
به‌طور کلی، شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط از مطالعات واردشده به دست آمد. روش‌های تخصیص (allocation) اغلب به شیوه‌ای بسیار محدود توصیف شدند. علاوه بر این، بسیاری از مطالعات فاقد اطلاعات مربوط به ریزش نمونه (attrition) بودند و این امر می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد. در حالی که دریافت اطلاعات بیشتر مربوط به این روش‌ها می‌تواند مفید باشد، کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده آتی در رابطه با استفاده از مداخلات روانی‌اجتماعی، بعید است مزیتی را نشان دهند. علاوه بر این، ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی از نظر روش‌های اندازه‌گیری پیامدها وجود داشت.
شواهد فعلی نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی در پیامدهای درمانی برای پرداختن به مصرف مواد مخدر در زنان باردار با استفاده از مداخلات روانی‌اجتماعی، در صورت وجود دیگر گزینه‌های مراقبت جامع، وجود ندارد. با این حال، مطالعات کمی به ارزیابی پیامدهای زایمان یا نوزادان پرداختند و به ندرت این کار را به صورت سیستماتیک انجام دادند، که این امر بررسی تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی را بر این پیامدهای مهم بالینی دشوار کرد. ایجاد یک پایگاه شواهد بهتر برای ارزیابی روش‌های درمانی روانی‌اجتماعی در این جمعیت مهم حائز اهمیت است.
مصرف مواد مخدر غیرقانونی در دوران بارداری یک مشکل پیچیده در حوزه سلامت اجتماعی و سلامت عمومی است. عوارض مصرف مواد مخدر در این دوران هم برای زن و هم برای فرزندش، زیاد است. بنابراین، توسعه و ارزیابی درمان‌های موثر اهمیت ویژه‌ای دارد. شواهدی مبنی بر اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی در درمان مصرف مواد مخدر وجود دارد، اما مشخص نیست که این مداخلات در زنان باردار هم موثر هستند یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی در زنان باردار وارد شده در برنامه‌های درمان مصرف مواد مخدر غیرقانونی بر پیامدهای زایمان و نوزاد، بر حضور و ماندگاری در درمان، همچنین بر پرهیز از مصرف مواد مخدر در مادر و نوزاد. به طور خلاصه، آیا مداخلات روانی‌اجتماعی منجر به کاهش مصرف مواد مخدر غیرقانونی، پرهیز بیشتر، پیامدهای بهتر زایمان، یا حضور بیشتر در کلینیک می‌شوند؟
جست‌وجو و مرور منابع اصلی را در می 2006 انجام داده و یک جست‌وجوی به‌روز شده را تا ژانویه 2015 به اجرا درآوردیم. برای هر دو مرحله مرور (اصلی و به‌روز شده)، پایگاه ثبت کارآزمایی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (می 2006 و ژانویه 2015)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین، سال 2015، شماره 1)؛ PubMed (1996 تا ژانویه 2015)؛ EMBASE (1996 تا ژانویه 2015)؛ و CINAHL (1982 تا ژانویه 2015) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور وارد کردیم که به مقایسه هر نوع مداخله روانی‌اجتماعی در برابر یک مداخله کنترل پرداختند، این مداخله می‌توانست شامل درمان دارویی، مانند درمان نگهدارنده متادون (methadone)، مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت، مشاوره، مراقبت‌های دوران بارداری، مشاوره و تست STD، انتقال افراد به مراکز درمانی، یا مراقبت از کودک، بوده باشد.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. آنالیزها را بر اساس سه مقایسه انجام دادیم: هر مداخله روانی‌اجتماعی در برابر مداخله کنترل، مداخلات کنترل وابستگی (contingency management; CM) در برابر مداخله کنترل، و مداخلات مبتنی بر مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing based; MIB) در برابر مداخله کنترل.
در مجموع، 14 مطالعه را با 1298 شرکت‌کننده وارد کردیم: نه مطالعه (704 شرکت‌کننده) مداخلات CM را در برابر کنترل، و پنج مطالعه (594 شرکت‌کننده) مداخلات MIB را در برابر کنترل مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که انواع دیگر مداخلات روانی‌اجتماعی را ارزیابی کرده باشند. در بیشتر موارد، مشخص نبود که مطالعات واردشده سوگیری‌های (bias) درونی خود را به اندازه کافی کنترل کردند یا خیر، زیرا چنین اطلاعاتی اغلب گزارش نشدند. خطر سوگیری را در مطالعات واردشده در رابطه با انتخاب شرکت‌کننده، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) پرسنل و ارزیاب پیامد، و ریزش نمونه (attrition) ارزیابی کردیم.
کارآزمایی‌های واردشده به ندرت پیامدهای مادر و نوزاد را ثبت کردند. برای مطالعاتی که چنین پیامدهایی را اندازه‌گیری کردند، تفاوتی در نرخ زایمان زودرس (RR: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.51؛ سه کارآزمایی، 264 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط )، سمیّت مادر هنگام زایمان (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.65، دو کارآزمایی، 217 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط )، یا تولد نوزاد کموزن هنگام تولد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.43؛ یک کارآزمایی، 160 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ) مشاهده نشد. با این حال، نتایج نشان دادند که نوزادان در گروه‌های مداخله CM، پس از تولد، روزهای کمتری را در بیمارستان بستری بودند (RR: -1.27؛ 95% CI؛ 2.52- تا 0.03-؛ دو کارآزمایی، 103 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ). در پایان مطالعات، هیچ تفاوتی به لحاظ میزان ماندگاری در درمان یا پرهیز از مصرف مواد مخدر (که با تست مثبت مواد مخدر در پایان درمان ارزیابی شد) در هیچ یک از گروه‌های مداخله روانی‌اجتماعی در مقایسه با گروه کنترل مشاهده نشد (ماندگاری در درمان: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.06؛ نه کارآزمایی؛ 743 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ؛ و پرهیز از مصرف: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.73؛ سه کارآزمایی؛ 367 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ). این نتایج هم برای CM و هم برای MIB صدق کردند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد از پائین تا متوسط درجه‌بندی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.