پیشینه
خارج کردن دندان عقل یک جراحی معمول است، اما می‌تواند عوارض جانبی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت ایجاد کند. افراد ممکن است در صورت وجود درد یا عفونت، یا آسیب به دندان‌های مجاور یا عدم رویش صحیح دندان عقل از لثه، آنها را خارج کنند. جراحی همیشه خطر عوارض را به همراه دارد. یکی از شایع‌ترین آنها حفره دندان خشک (dry socket) است (که به آن اوستئیت آلوئولار (alveolar osteitis) نیز گفته می‌شود). این وضعیت زمانی اتفاق می‌افتد که لخته خون نتواند در حفره‌ای که دندان از آن خارج شده تشکیل شود، یا تشکیل لخته پیش از بهبود مناسب حفره، دچار اختلال شود. از آنجا که استخوان‌ها و اعصاب زیرین حفره در معرض قرار می‌گیرند، این وضعیت می‌تواند بسیار دردناک باشد.
سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی مزایا و آسیب‌های منتج از تکنیک‌های مختلف جراحی بود که برای خارج کردن دندان‌های عقل فک پائین استفاده می‌شوند، به ویژه اینکه جراحان چگونه می‌توانند خطر عوارض پس از جراحی را کاهش دهند. ما موارد ذیل را به عنوان مهم‌ترین پیامدها در نظر گرفتیم: خشک شدن حفره، عفونت زخم، آسیب طولانی‌مدت به اعصاب که حس زبان و پوست لب پائین و چانه را تامین می‌کنند، و مشکلاتی مانند خونریزی بیش از حد یا شکستگی فک.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن مطالعات مرتبط تا تاریخ 8 جولای 2019 جست‌وجو کردیم. 62 مطالعه را با مشارکت 4643 شرکت‌کننده وارد کردیم. بسیاری از این مطالعات، افرادی را که از سلامت بالایی برخوردار نبودند، خارج کردند، بنابراین ممکن است شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها نماینده واقعی جامعه هدف نباشند.
نتایج اصلی
شواهد موجود بی‌نتیجه و متناقض است.
مشخص نیست که موقعیت برش در لثه تفاوتی را در پیامدها ایجاد می‌کند یا خیر.
همچنین مشخص نیست که می‌توان با استفاده از ابزار جراحی به نام لینگوال رترکتور (lingual retractor)، از آسیب رساندن به عصب زبان جلوگیری کرد یا خیر.
مشخص نیست که نوع ابزار جراحی (چیزل (chisel) یا مته چرخشی (rotating drill)) که برای برداشتن استخوان از فک استفاده می‌شود، تفاوتی را در احتمال عفونی شدن زخم ایجاد می‌کند یا خیر.
توافق نظر در مورد اینکه میزان و روش استفاده از آب‌نمک برای تمیز کردن حفره دندان پس از کشیدن آن، تفاوتی را در پیامدها ایجاد می‌کند یا خیر، وجود ندارد.
همچنین مشخص نیست که روش‌های مختلف بخیه لثه پس از خارج کردن دندان، تفاوتی را در پیامدها ایجاد می‌کنند یا خیر.
قرار دادن محصولاتی در حفره دندان که از خون خود بیمار تهیه شده‌اند، می‌توانند به کاهش وقوع حفره خشک کمک کنند (وضعیتی که چند روز پس از خارج کردن دندان، درد شدیدی ایجاد می‌کند).
سه روش جراحی دیگر نیز در این مطالعات بررسی شدند، اما پیامدهای مهم را ارزیابی نکردند.
قطعیت شواهد
هیچ یک از مطالعات وارد شده خطر پائین سوگیری (bias) نداشتند. تمام مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند. کیفیت مطالعات متفاوت بود، در بیشتر موارد نقایصی وجود داشت که می‌توانستند نتایج آنها را تحت تأثیر قرار دهند. علاوه بر این، برخی از نتایج دقت بسیار پائینی داشتند، همراه با تناقض‌هایی که قابل تفسیر نبودند. به همین دلیل، شواهد موجود را نامطمئن می‌دانیم. تحقیقات آینده ممکن است نتایج واضح‌تری را نسبت به موارد ذکر شده در بالا به دندانپزشکان و بیماران ارائه دهند.
در این به‌روزرسانی سال 2020، 27 مطالعه جدید را به 35 مورد قبلی در مرور سال 2014 اضافه کردیم. متأسفانه، حتی با اضافه شدن این مطالعات نیز نتوانستیم نتایج معنی‌داری بگیریم. تعداد اندک کارآزمایی‌هایی که به مقایسه و گزارش‌دهی پیامدهای اولیه ما پرداخته باشند، همراه با سوگیری‌های روش‌شناسی موجود در کارآزماییهای وارد شده، به معنی قطعیت پائین یا بسیار پائین بدنه شواهد برای هر یک از نه مقایسه ارزیابی شده است.
جمعیت شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها ممکن است نماینده مناسبی برای جمعیت عمومی، یا حتی جمعیت تحت جراحی دندان مولر سوم نباشند. در بسیاری از کارآزمایی‌ها، افرادی که از سلامت خوبی برخوردار نبودند حذف شدند، و چندین مطالعه نیز بیماران مبتلا به عفونت فعال یا با نهفتگی عمیق دندان مولر سوم را حذف کردند.
در نتیجه، نمی‌توانیم توصیه‌های قاطعی را به جراحان جهت افزایش آگاهی در انتخاب تکنیک‌های آنها برای خارج کردن دندان‌های مولر سوم فک پائین ارائه دهیم. شواهد نامطمئن است، اگرچه متوجه شدیم که برخی شواهد محدود وجود دارد که نشان می‌دهد قرار دادن PRP یا PRF در حفره‌های دندانی می‌توانند از بروز حفره خشک جلوگیری کنند. شواهد ارائه شده در این مرور می‌تواند به عنوان راهنما برای جراحان هنگام انتخاب و اصلاح روش‌های جراحی خود استفاده شود. مطالعات آتی ممکن است به ما این امکان را بدهند که در آینده نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تری را در این خصوص ارائه دهیم.
مشکلات مربوط به دندان عقل فک پائین یکی از تابلو‌های بالینی معمول هنگام مراجعه بیماران به جراحان فک و صورت است، و خارج کردن دندان عقل فک پائین با جراحی، یک جراحی شایع محسوب می‌شود. اندیکاسیون‌های خارج کردن این دندان‌ها از طریق جراحی عبارتند از کاهش درد موضعی، تورم و تریسموس (trismus)، و همچنین جلوگیری از گسترش عفونتی که ممکن تهدید کننده حیات شود. این جراحی معمولا با درد، تورم و تریسموس کوتاه‌مدت پس از جراحی همراه است. همچنین به ندرت ممکن است عفونت، حفره خشک (اوستئیت آلوئولار (alveolar osteitis)) و آسیب‌های عصب تری‌ژمینال رخ دهند. این مطالعه مروری بر روش‌های بهینه به منظور بهبود تجربه بیمار و به حداقل رساندن عوارض پس از جراحی متمرکز است.
مقایسه فواید و آسیب‌های نسبی روش‌های مختلف برای خارج کردن دندان‌های عقل فک پائین.
متخصص اطلاعات سلامت دهان کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 8 جولای 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 6؛ 2019)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 8 جولای 2019)، و EMBASE Ovid (1980 تا 8 جولای 2019). همچنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در خصوص زبان یا تاریخ انتشار مطالعات اعمال نشد.
کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه روش‌های مختلف جراحی برای خارج کردن دندان‌های عقل فک پائین پرداختند.
سه نویسنده این مطالعه مروری در ارزیابی مرتبط بودن مطالعات شناسایی شده، بررسی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده و استخراج داده‌ها نقش داشتند. برای داده‌های دو حالتی در کارآزماییهای بالینی گروه-موازی از خطر نسبی (RR) (یا نسبت شانس Peto، در صورت پائین بودن نرخ وقوع)، برای داده‌های دو حالتی در کارآزماییهای بالینی متقاطع یا split-mouth از نسبت شانس (OR)، و برای داده‌های پیوسته از تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم. در تجزیه‌وتحلیل خود، جفت‌سازی مطالعات split-mouth را در نظر گرفتیم و مطالعات گروه-موازی و split-mouth را با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) ترکیب کردیم. برای سه مطالعه یا کمتر از مدل اثر ثابت (fixed effect) و برای بیش از سه مطالعه از مدل اثرات تصادفی (random effect) استفاده کردیم.
در نهایت 62 کارآزمایی با 4643 شرکت‌کننده وارد شدند. چندین کارآزمایی، افرادی را که از سلامت مناسبی برخوردار نبودند، از مطالعه خود خارج کردند. ما 33 مطالعه (53%) را در معرض خطر بالای سوگیری و 29 مورد را با خطر نامشخص ارزیابی کردیم. نتایج پیامدهای اولیه در ادامه گزارش می‌شوند. مقایسه تکنیک‌های مختلف بخیه زدن و درناژ در مقابل عدم درناژ، هیچ‌کدام از پیامدهای اولیه مد نظر ما را گزارش نکردند. همچنین هیچ مطالعه‌ای داده‌های قابل استفاده‌ای را برای هیچ‌یک از پیامدهای اولیه ما در رابطه با کرونکتومی (coronectomy) ارائه نداد.
شواهد کافی برای تعیین اینکه فلپ‌های پاکتی (envelope) یا مثلثی (triangular) منجر به بروز اوستئیت آلوئولار (OR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.23؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، عفونت زخم (OR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.06؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا تغییر دائمی حس زبان (Peto OR: 4.48؛ 95% CI؛ 0.07 تا 286.49؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بیشتری شده یا خیر، وجود ندارد. همچنین در خصوص سایر عوارض جانبی، دو مطالعه دهیسنس (dehiscence) زخم را تا 30 روز پس از جراحی گزارش کردند، اما هیچ تفاوتی را در خطر بین مداخلات مشاهده نکردند.
شواهد کافی برای تعیین اینکه استفاده از یک رترکتور زبانی (lingual retractor) در مقایسه با عدم استفاده از آن، روی تغییر دائمی حس زبان تأثیر داشته یا خیر، وجود ندارد (Peto OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.00 تا 6.82؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از پیامدهای اولیه اصلی دیگر ما توسط مطالعات وارد شده در این مقایسه‌ها گزارش نشدند.
شواهد کافی برای تعیین اینکه لینگوال اسپلیت (lingual split) با چیزل (chisel) از نظر عفونت زخم بهتر از یک هندپیس جراحی (surgical hand-piece) برای برداشتن استخوان است، وجود ندارد (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.21؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). اوستئیت آلوئول، تغییر دائمی حس، و سایر عوارض جانبی گزارش نشدند.
شواهد کافی برای تعیین وجود تفاوت در اوستئیت آلوئولار بر اساس روش شست‌و‌شو (irrigation) (مکانیکی در مقابل دستی: یک مطالعه؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.09) یا حجم شست‌و‌شو (حجم بالا در برابر پائین؛ RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.02؛ یک مطالعه) وجود ندارد، یا اینکه مشخص نیست تفاوتی در عفونت پس از جراحی بر اساس روش شست‌و‌شو (مکانیکی در برابر دستی: یک مطالعه؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.43) یا حجم شست‌و‌شو (پائین در برابر بالا؛ RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.37) وجود دارد یا خیر (تمامی شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعات تغییر دائمی حس و عوارض جانبی را گزارش نکردند.
شواهد کافی برای تعیین اینکه ترمیم اولیه یا ثانویه زخم منجر به بروز موارد بیشتری از اوستئیت آلوئولار (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.40؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، عفونت زخم (RR: 4.77؛ 95% CI؛ 0.24 تا 96.34؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا عوارض جانبی (خونریزی) (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.47؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شده یا خیر، وجود ندارد. این مطالعات نیز تغییرات حس دائمی را گزارش نکردند.
قرار دادن پلاسمای غنی از پلاکت (platelet rich plasma; PRP) یا فیبرین غنی از پلاکت (platelet rich fibrin; PRF) در حفره‌های دندانی می‌توانند از بروز اوستئیت آلوئولار بکاهند (OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.67؛ 2 مطالعه)، اما شواهد قطعیت پائینی دارند. سایر پیامدهای اولیه گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.