سوال مطالعه مروری
آیا داروهای مسکّن، که پیش یا پس از درمان ارتودنسی مصرف می‌شوند، به تسکین درد کمک می‌کنند؟ اگر چنین است، کدامیک از داروهای مسکّن بهتر عمل می‌کنند؟
پیشینه
درد یک عارضه جانبی شایع در درمان ارتودنسی است. درد ناشی از درمان ارتودنسی ممکن است بسته به میزان نیروی اعمال شده و نوع استفاده از بریس‌ها (brace) متفاوت باشد. این درد ممکن است در چند روز اول پس از درمان نیز تغییر کند. درد به عنوان بدترین جنبه درمان شناخته شده و شایع‌ترین دلیل برای افرادی است که مایل به قطع درمان ارتودنسی هستند. به نظر می‌رسد که داروهای مسکّن، درد ناشی از بلعیدن یا اعمال مستقیم به نواحی زخمی دهان را پس از درمان تسکین می‌بخشند، درمان با بریس راحت‌تر و قابل قبول‌تر است. این داروهای مسکّن اغلب ارزان و به راحتی در دسترس هستند، به آسانی استفاده می‌شوند و منجر به عوارض جانبی جدی نمی‌شوند.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگانی که با گروه سلامت دهان در کاکرین Cochrane Oral Health کار می‌کنند، یک مرور از مطالعات موجود انجام دادند و شواهد تا 19 جون 2017 به‌روز است. این مرور 32 مطالعه منتشر شده را از سال 1993 تا 2016 وارد کرد که در آنها 3110 شرکت‌کننده 9 تا 34 ساله (2348 شرکت‌کننده در تجزیه‌و‌تحلیل‌ها حضور داشتند) به صورت تصادفی به گروه‌های دریافت کننده داروهای زیر اختصاص داده شدند:
1- داروهای مسکّن در برابر عدم درمان،
2- داروهای مسکّن در برابر دارونما (placebo) (داروی مصنوعی یا «ساختگی»)،
3- یک داروی مسکّن در برابر یک داروی مسکّن متفاوت، یا
4- یک داروی مسکّن که در فواصل زمانی مختلف مصرف شده است.
شدت درد تجربه شده توسط شرکت‌کنندگان مطالعه مقایسه شد. تقریبا تمام شواهد از بزرگسالانی به دست آمد که از داروهای مسکّن در برابر عدم درمان استفاده کردند، یا از یک داروی مسکّن در مقایسه با یک داروی مسکّن دیگر استفاده کردند. این شواهد به دو گروه اصلی تقسیم شدند:
1- بزرگسالان دریافت کننده پاراستامول؛ یا
2- بزرگسالان دریافت کننده داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAID).
هم‌چنین تعداد کمی از شواهد، تاثیر بی‌حسی موضعی و اوپیوئیدها (opioids) (ترامادول (tramadol)) را مورد بررسی قرار دادند.
نتایج کلیدی
آنالژزیک در برابر دارونما یا عدم درمان
شواهدی یافتیم که نشان دادند پاراستامول، NSAIDها و بی‌حسی‌های موضعی در کاهش شدت درد در 2 ساعت، 6 ساعت و 24 ساعت پس از درمان ارتودنسی در مقایسه با گروه دارونما یا عدم درمان موثر هستند.
NSAID در برابر پاراستامول
ما شواهد روشنی حاکی از تفاوت بین تاثیر ایبوپروفن و پاراستامول برای کاهش شدت درد در 2 ساعت، 6 ساعت یا 24 ساعت پس از جاگذاری جدا کننده‌ها (بین دندان‌ها) یا جاگذاری یک مفتول قوسی جهت هم تراز کردن نیافتیم.
NSAID پیشگیرانه در برابر NSAID پس از درمان
شواهد با کیفیت بسیار پائینی یافتیم که نشان دادند مصرف ایبوپروفن 1 ساعت پیش از جاگذاری جدا کننده در مقایسه با مصرف ایبوپروفن پس از درمان، شدت درد را 2 ساعت پس از آن کاهش می‌دهد. با این وجود، در 6 ساعت و 24 ساعت، ما هیچ تفاوت واضحی مشاهده نکردیم.
NSAID در برابر بی‌حس کننده موضعی
شواهدی مبنی بر تفاوت بین مداخلات وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد موجود برای پیامد اصلی تسکین درد از متوسط تا پائین است، در حالی که کیفیت سایر شواهد بسیار پائین بود. ما فقط یک مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
آنالژزیک‌ها در کاهش درد پس از درمان ارتودنسی موثرتر از دارونما یا عدم درمان هستند. شواهد با کیفیت پائین تفاوتی در اثربخشی NSAIDهای سیستمیک در مقایسه با پاراستامول، یا NSAIDهای موضعی در مقایسه با بی‌حسی موضعی نشان ندادند. پژوهش بیشتری با کیفیت بالا برای بررسی این مقایسه‌ها و ارزیابی پیشگیرانه در برابر تجویز آنالژزیک‌ها پس از درمان ضروری هستند.
درد یک عارضه جانبی شایع در درمان ارتودنسی است. نسبت به مقدار نیروی اعمال شده به دندان افزایش می‌یابد و نوع استفاده از دستگاه ارتودنسی نیز می‌تواند بر شدت درد تاثیر بگذارد. درد در طول درمان ارتودنسی نشان داده که شایع‌ترین دلیل برای افرادی است که مایل به قطع درمان هستند، و به عنوان بدترین جنبه درمان شناخته شده است. اگر چه روش‌های دارویی تسکین درد مورد بررسی قرار گرفته‌اند، در مورد اینکه کدام یک از داروهای مسکّن مناسب‌تر هستند و اینکه داروهای بی‌حسی پیشگیرانه مفید هستند یا خیر، میان ارتودنتیست‌ها عدم-قطعیت وجود دارد. ما این مرور کاکرین را انجام دادیم تا شواهد بین‌المللی مربوط به اثربخشی آنالژزیک‌ها را در پیشگیری از این عوارض جانبی ناخواسته مرتبط با درمان ارتودنسی ارزیابی و خلاصه کنیم.
اهداف این مرور عبارتند از:
- تعیین اثربخشی مداخلات دارویی برای تسکین درد در طول درمان ارتودنسی؛ و
- تعیین اینکه تفاوتی در تاثیر آنالژزیک ارائه شده در انواع مختلف، اشکال و دوزهای بی‌حسی در طول درمان ارتودنسی وجود دارد یا خیر.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 19 جون 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین، شماره 7؛ 2016)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 19 جون 2017)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 19 جون 2017)؛ CINAHL EBSCO (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ از 1937 تا 19 جون 2017). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در 19 جون 2017، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform جست‌وجو شد. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به کنترل درد در طول درمان ارتودنسی را وارد کردیم. درد می‌توانست در یک مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS)، مقیاس رتبه‌بندی عددی (numerical rating scale; NRS) یا مقیاس رتبه‌ای (categorical scale) اندازه‌گیری شود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربال کرده، و توافق کردند که مطالعات وارد شوند و اطلاعات مربوط به روش‌ها، شرکت‌کنندگان، مداخلات، پیامدها، آسیب‌ها و نتایج را از مطالعات وارد شده استخراج کنند. حل هرگونه اختلاف یا عدم توافق را از طریق بحث برنامه‌ریزی کردیم. از «ابزار خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات استفاده کردیم.
32 مورد RCT مرتبط را شناسایی کردیم که 3110 شرکت‌کننده را در سنین 9 تا 34 سال وارد کردند که از این تعداد توانستیم 2348 شرکت‌کننده را در تجزیه‌و‌تحلیل‌های خود وارد کنیم. هفده مورد از این مطالعات بیش از دو بازو داشتند. ما توانستیم از داده‌های 12 کارآزمایی در متاآنالیز استفاده کنیم که آنالژزیک‌ها را در برابر کنترل (عدم درمان یا دارونما (placebo)) مقایسه کردند؛ نه مطالعه داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatories; NSAIDs) را در برابر پاراستامول (paracetamol)؛ و دو مطالعه ایبوپروفن (ibuprofen) را برای کنترل درد، پیش و پس از درمان ارتودنسی مقایسه کردند. یک مطالعه داده‌هایی را برای مقایسه NSAIDها در برابر بی‌حسی موضعی ارائه کرد.
ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند آنالژزیک‌ها، درد پس از درمان ارتودنسی را در مقایسه با عدم درمان یا دارونما در 2 ساعت (تفاوت میانگین (MD): 11.66- میلی‌متر در VAS از 0 تا 100 میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.15- تا 7.17-؛ 10 مطالعه، 685 شرکت‌کننده)، 6 ساعت (MD: -24.27 میلی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 31.44- تا 17.11-؛ 9 مطالعه، 535 شرکت‌کننده) و 24 ساعت (MD: -21.19 میلی‌متر در VAS؛ 95% CI؛ 28.31- تا 14.06-؛ 12 مطالعه، 1012 شرکت‌کننده) به طور موثری کاهش دادند.
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اثربخشی NSAID و پاراستامول در 2، 6 یا 24 ساعت نیافتیم (در 24 ساعت: MD: -0.51؛ 95% CI؛ 8.93- تا 7.92؛ 9 مطالعه، 734 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان داد که دریافت ایبوپروفن پیشگیرانه در 2 ساعت پس از درمان، تسکین درد بهتری داشت (MD: -11.30؛ 95% CI؛ 16.27- تا 6.33-؛ یک مطالعه، 41 شرکت‌کننده)، با این حال تفاوت در 6 یا 24 ساعت دیگر معنی‌دار نبود.
یک مطالعه واحد با 48 شرکت‌کننده NSAIDهای موضعی را در برابر بی‌حسی موضعی مقایسه کرد و هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در اثربخشی مداخلات نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
استفاده از بی‌حسی نجات (rescue analgesia) به طور ضعیف گزارش شد. شواهد با کیفیت بسیار پائین، شواهدی از تفاوت بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده ایبوپروفن و شرکت‌کنندگان دریافت کننده پاراستامول نشان نداد (نسبت خطر (relative risk; RR): 1.5؛ 95% CI؛ 0.6 تا 3.6). هم‌چنین شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها در مورد احتمال نیاز به بی‌حسی نجات هنگامی که ایبوپروفن به صورت پیشگیرانه مصرف شد در مقایسه با پس از درمان، یافت نشد (RR: 0.8؛ 95% CI؛ 0.3 تا 1.9).
عوارض جانبی در یک مطالعه شناسایی شد که در آن یک شرکت‌کننده مبتلا به راش پوستی و نیاز به درمان با آنتی‌هیستامین (antihistamines) داشت. این موضوع قبلا به عنوان حساسیت شدید به پاراستامول تشخیص داده شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.