دیورتیک‌های تیازیدی کلاسی از داروها هستند که معمولا به‌عنوان درمان خط اول برای فشار خون بالا توصیه می‌شوند زیرا به‌طور قابل توجهی میزان مرگ‌ومیر، سکته مغزی و حملات قلبی را کاهش می‌دهند. این کلاس دارویی شامل بندروفلوازید (bendrofluazide)، کلرتالیدون (chlorthalidone)، سیکلوپنتیازید (cyclopenthiazide)، هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide)، اینداپامید (indapamide) و متولازون (metolazone) است. این سوال را مطرح کردیم که این کلاس از داروها تا چه حد فشار خون را کاهش می‌دهند و اینکه تفاوتی میان داروهای فردی درون این کلاس دارویی وجود دارد یا خیر. برای یافتن تمام کارآزمایی‌هایی که این سوال را ارزیابی کردند، به جست‌وجو در متون علمی موجود پرداختیم. داده‌هایی که در این مرور گنجانده شدند، تا فوریه 2014 به‌روز هستند.
تعداد 60 کارآزمایی را پیدا کردیم که به‌طور تصادفی 11,282 شرکت‌کننده بزرگسال را، با میانگین سنی 55 سال، 53% مرد و 47% زن، با فشار خون بالاتر از 140/90 میلی‌متر جیوه (میانگین فشار خون 158/99 میلی‌متر جیوه) برای مصرف یکی از شش دیورتیک تیازیدی یا دارونما (placebo) برای میانگین مدت زمان هشت هفته، انتخاب کردند. بیشتر کارآزمایی‌ها (82%) پیش از سال 2000 منتشر شده و اغلب در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در داده‌های مربوط به عوارض جانبی قرار داشتند. در اکثر کارآزمایی‌ها، کوموربیدیتی‌ها گزارش نشدند. تاثیر داروها برای کاهش فشار خون در حد متوسط بود. دیورتیک‌های تیازیدی فشار خون را تا 9 امتیاز در عدد بالایی (به نام فشار خون سیستولیک) و 4 امتیاز در عدد پائینی (به نام فشار خون دیاستولیک) کاهش دادند. داروهای تیازیدی مختلف تاثیرات مشابهی در کاهش فشار خون دارند، تیازیدها فشار خون سیستولیک را بیشتر از دیگر کلاس‌های داروهای آنتی‌هیپرتانسیو پائین می‌آورند.
این مرور نمی‌تواند تخمین معتبری را از آسیب‌های کوتاهمدت همه دیورتیک‌های تیازیدی ارائه دهد، که دلیل آن، گزارش‌دهی ناقص از تاثیرات متابولیک (پتاسیم سرم، اسید اوریک، کراتینین، گلوکز، کلسترول تام، کلسترول با چگالی کم و تری‌گلیسیرید) و تعداد شرکت‌کنندگانی بود که به دلیل بروز تاثیرات نامطلوب دارو از کارآزمایی‌ها خارج شدند.
این مرور سیستماتیک تاثیر وابسته به دوز هیدروکلروتیازید را در کاهش فشار خون نشان می‌دهد. میانگین تاثیر آن با دوزهای 6.25 میلی‌گرم، 12.5 میلی‌گرم، 25 میلی‌گرم و 50 میلی‌گرم/روز بر کاهش فشار خون به ترتیب 4/2 میلی‌متر جیوه، 6/3 میلی‌متر جیوه، 8/3 میلی‌متر جیوه و 11/5 میلی‌متر جیوه است. برای دیگر داروهای تیازیدی، کمترین دوزهای مورد مطالعه فشار خون را تا حداکثر میزان آن کاهش دادند، کاهش بیشتری در فشار خون با دوزهای بالاتر مشاهده نشد. به دلیل تاثیر بیشتر تیازیدها بر فشار خون سیستولیک نسبت به فشار خون دیاستولیک، فشار نبض را تا 4 الی 6 میلی‌متر جیوه کاهش می‌دهند. این از میانگین کاهش فشار نبض 3 میلی‌متر جیوه به‌دست‌آمده توسط مهارکننده‌های ACE؛ ARBها و مهارکننده‌های رنین، و کاهش 2 میلی‌متر جیوه فشار نبض با بتابلاکرهای غیرانتخابی فراتر است که در دیگر مرورهای کاکرین نشان داده شد، که این کلاس از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو را با دارونما مقایسه کرده و از معیارهای ورود/خروج مشابهی استفاده کردند.
تیازیدها تعداد موارد خروج از مطالعه را به دلیل بروز عوارض جانبی در این کارآزمایی‌های کوتاهمدت افزایش ندادند، اما خطر بالای سوگیری برای آن پیامد وجود دارد. تیازیدها باعث کاهش پتاسیم، افزایش اسید اوریک و افزایش کلسترول تام و تری‌گلیسیرید شدند.
هیپرتانسیون یک عامل خطر قلبی‌عروقی قابل اصلاح است. اگرچه ثابت شده که مصرف تیازیدها (thiazide) با دوز پائین موجب کاهش مورتالیتی، همچنین موربیدیتی قلبی‌عروقی می‌شود، تاثیر وابسته به دوز تیازیدها در کاهش فشار خون، موضوع مورد بررسی در یک مرور سیستماتیک نبوده است. مشخص نیست که داروهای منفرد درون کلاس دیورتیک‌های تیازیدی از نظر تاثیر بر کاهش فشار خون و عوارض جانبی متفاوت هستند یا خیر.
تعیین تاثیر دیورتیک‌های تیازیدی بر کاهش فشار خون سیستولیک و/یا دیاستولیک وابسته به دوز در مقایسه با کنترل دارونما (placebo) در درمان بیماران مبتلا به هیپرتانسیون اولیه. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی مرتبط با دوز که منجر به خروج بیمار از مطالعه شد و تاثیرات نامطلوب بیوشیمیایی بر سطح پتاسیم، اسید اوریک، کراتینین، گلوکز و لیپیدهای سرم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، سال 2014، شماره 1)؛ Ovid MEDLINE (1946 تا فوریه 2014)؛ Ovid EMBASE (1974 تا فوریه 2014) و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) دوسو کور (double-blind) را وارد کردیم که تک درمانی (monotherapy) با دوز ثابت دیورتیک تیازیدی را با دارونما به مدت 3 تا 12 هفته در رژیم درمانی بیماران بزرگسال مبتلا به هیپرتانسیون اولیه مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مقالات را غربالگری کردند، واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را مورد بررسی قرار دادند. داده‌ها را برای متغیرهای پیوسته (continuous) با استفاده از تفاوت میانگین (MD) ترکیب کرده و برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، نسبت خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
تعداد 60 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و دوسو کور را وارد کردیم که کارآمدی شش دیورتیک تیازیدی مختلف را در کاهش فشار خون مرتبط با دوز در 11,282 شرکت‌کننده که به‌مدت میانگین هشت هفته تحت درمان قرار گرفتند، ارزیابی کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 55 سال و فشار خون آنها در ابتدای مطالعه، 158/99 میلی‌متر جیوه بود. داده‌های کافی در مورد کارآمدی هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide)، کلرتالیدون (chlorthalidone) و اینداپامید (indapamide) برای کاهش فشار خون در دسترس بودند. تعداد 54 مورد (90%) از کارآزمایی‌های واردشده را دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری ارزیابی کردیم، و این امر سطح اطمینان ما را به نتایج برخی از پیامدها تحت تاثیر قرار داد.
در 33 کارآزمایی با فشار خون پایه 155/100 میلی‌متر جیوه، هیدروکلروتیازید سطح فشار خون را بر اساس دوز کاهش داد، دوزهای 6.25 میلی‌گرم، 12.5 میلی‌گرم، 25 میلی‌گرم و 50 میلی‌گرم/روز، فشار خون را در مقایسه با دارونما به ترتیب تا 4 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 2 تا 6، شواهد با کیفیت متوسط)/2 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 1 تا 4، شواهد با کیفیت متوسط)، 6 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 5 تا 7، شواهد با کیفیت بالا)/3 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 4، شواهد با کیفیت بالا)، 8 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 7 تا 9، شواهد با کیفیت بالا)/3 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 4، شواهد با کیفیت بالا) و 11 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 6 تا 15، شواهد با کیفیت پائین)/5 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 7، شواهد با کیفیت پائین) کاهش دادند.
مقایسه مستقیم دوزها شواهدی را مبنی بر وابستگی به دوز برای کاهش فشار خون برای تیازیدهای دیگری که داده‌های RCT در رابطه با آنها در دسترس بود، نشان نداد: بندروفلوازید (bendrofluazide)، کلرتالیدون، سیکلوپنتیازید (cyclopenthiazide)، متولازون (cyclopenthiazide) یا اینداپامید.
در هفت کارآزمایی با فشار خون پایه 163/88 میلی‌متر جیوه، مصرف کلرتالیدون در دوزهای 12.5 میلی‌گرم تا 75 میلی‌گرم/روز، میانگین فشار خون را در مقایسه با دارونما به میزان 12.0 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 10 تا 14، شواهد با کیفیت پائین)/4 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 5، شواهد با کیفیت پائین) کاهش داد.
در 10 کارآزمایی با فشار خون پایه 161/98 میلی‌متر جیوه، مصرف اینداپامید در دوزهای 1.0 میلی‌گرم تا 5.0 میلی‌گرم/روز، فشار خون را در مقایسه با دارونما به میزان 9 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 7 تا 10، شواهد با کیفیت پائین)/4 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 5، شواهد با کیفیت پائین) کاهش داد.
حداکثر تاثیر تیازیدهای مختلف برای کاهش فشار خون، مشابه با هم بودند. به‌طور کلی، تیازیدها در مقایسه با دارونما میانگین فشار خون را به میزان 9 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 9 تا 10، شواهد با کیفیت بالا)/4 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 3 تا 4، شواهد با کیفیت بالا) کاهش دادند.
تیازیدها به‌عنوان یک کلاس دارویی تاثیر بیشتری بر فشار خون سیستولیک نسبت به فشار خون دیاستولیک دارند، بنابراین تیازیدها فشار نبض را بین 4 میلی‌متر جیوه و 6 میلی‌متر جیوه کاهش می‌دهند، کاهشی بیشتر از 3 میلی‌متر جیوه که با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme; ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs) و مهارکننده‌های رنین، و 2 میلی‌متر جیوه با بتابلاکرهای غیرانتخابی مشاهده می‌شود. این نتیجه بر اساس مقایسه غیرمستقیم و غیررسمی نتایج مشاهده‌شده در دیگر مرورهای کاکرین در مورد مهارکننده‌های ACE؛ ARBها و مهارکننده‌های رنین در مقایسه با دارونما است که از معیارهای ورود/خروج مشابه مرور حاضر استفاده کردند.
تیازیدها باعث کاهش پتاسیم، افزایش اسید اوریک و افزایش کلسترول تام و تری‌گلیسیرید شدند. این تاثیرات مربوط به دوز بوده و هیدروکلروتیازید کمترین تاثیر را بر جای گذاشت. کلرتالیدون سطح گلوکز سرم را افزایش داد اما شواهد برای دیگر تیازیدها نامشخص بود. خطر بالای سوگیری در داده‌های متابولیک وجود دارد. این مرور ارزیابی خوبی را از عوارض جانبی این داروها ارائه نمی‌دهد زیرا خطر بالای سوگیری در نحوه گزارش‌دهی موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.