پیشینه
لخته‌های خون می‌توانند توسط پروتئین‌های لخته کننده (فاکتورهای کوآگولاسیون) و سلول‌های خونی چسبناک (پلاکت) تشکیل شوند. آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مانند وارفارین (warfarin)، داروهایی هستند که با مسدود کردن پروتئین‌های لخته کننده، از تشکیل لخته خونی پیشگیری می‌کنند. داروهای دیگر، مثل آسپرین (aspirin)، نیز می‌توانند با مسدود کردن پلاکت‌ها میزان لخته شدن خون را کاهش دهند. استفاده از وارفارین در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که ریتم غیرطبیعی قلب (فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation)) دارند، بهتر از آسپرین است. آسپرین در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم نرمال (سینوسی)، که عروق قلب آنها تنگ شده، به عنوان یک داروی مفید شناخته شده است. این وضعیت، علت شایع نارسایی قلبی است، بنابراین پزشکان به بیمارانی که ریتم طبیعی دارند، اغلب توصیه می‌کنند از آسپرین استفاده کنند. مسلما، افراد مبتلا به نارسایی قلبی با یک ریتم طبیعی همانند افرادی که ریتم غیرطبیعی دارند، به دلیل جریان آهسته‌تر خون در قلب در معرض خطر بالای لخته شدن خون قرار دارند. همچنین، لخته‌های خونی (ترومبوآمبولی) در ریه‌ها، پاها و مغز (سکته مغزی ایسکمیک) منجر به ناتوانی و مرگومیر بیماران مبتلا به نارسایی قلب می‌شود. مطالعات متعددی سعی کرده‌اند پی ببرند که همه بیماران مبتلا به نارسایی قلبی باید آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی دریافت کنند یا خیر، اما این موضوع همچنان جای بحث دارد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور یک به‌روزرسانی از مرور قبلی است. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز هستند. ما فقط یک مطالعه جدید را با 2305 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. در مجموع، چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 4187 شرکت‌کننده تجزیهوتحلیل کردیم.
نتایج کلیدی
مقایسه وارفارین با آسپرین براساس تعداد زیادی از بیماران از چهار مطالعه با کیفیت بالا بنا شد. تجزیهوتحلیل خطر تقریبا یکسان مرگومیر را با هر دو دارو نشان داد. شواهد کافی برای اثبات مزایای وارفارین نسبت به آسپرین برای کاهش احتمال عوارض لخته شدن خون، مانند حمله قلبی یا سکته مغزی، وجود نداشت. با این حال، بیماران دریافت‌کننده وارفارین اغلب دو برابر بیشتر از بیماران دریافت‌کننده آسپرین دچار خونریزی جدی شدند. مقایسه وارفارین با یک داروی آنتی‌پلاکت دیگر، به نام کلوپیدوگرل (clopidogrel)، مبتنی بر یک مطالعه تکی با حجم نمونه متوسط بود، و نتایج مشابهی را نشان داد: هیچ تفاوتی در وقوع مرگومیر یا عوارض لخته شدن وجود نداشت، اما احتمال ابتلا به خونریزی جدی بالاتر بود.
نتیجه‌گیری‌ها
در حال حاضر هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهنده مزایای استفاده از وارفارین نسبت به داروهای آنتی‌پلاکت در نارسایی قلبی با ریتم طبیعی باشد. علاوه بر این، درمان با وارفارین منجر به حوادث خونریزی بیشتری نسبت به آسپرین یا کلوپیدوگرل می‌شود. بعید است که مطالعات بیشتر این نتیجه‌گیری‌ها را تغییر دهند، مگر آنکه داروهای جدید، موثرتر و ایمن‌تری در دسترس قرار گیرند.
شواهدی از RCTها وجود دارد که نشان می‌دهد نه آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی با وارفارین و نه مهار پلاکت با آسپرین هیچ کدام برای مرگومیر ناشی از نارسایی قلبی سیستولیک با ریتم سینوسی، بهتر نیستند (شواهد با کیفیت بالا برای مورتالیتی به هر علتی و شواهد با کیفیت متوسط برای حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده و حوادث خونریزی ماژور). درمان با وارفارین با کاهش 20% در حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده اما خطر دو برابر بیشتر عوارض خونریزی ماژور همراه بود (شواهد با کیفیت بالا). ما یک الگوی مشابه نتایج را برای مقایسه وارفارین در برابر کلوپیدوگرل مشاهده کردیم (شواهد با کیفیت پائین). در حال حاضر، هیچ داده‌ای درباره نقش آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در برابر عوامل آنتی‌پلاکت در نارسایی قلبی با کسر خروجی حفظ شده با ریتم سینوسی وجود ندارد. همچنین، هیچ داده‌ای از RCTها درباره سودمندی آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیر-ویتامین K در مقایسه با عوامل آنتی‌پلاکت در نارسایی قلبی با ریتم سینوسی به دست نیامد.
موربیدیتی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی بالا است، و این امر آنها را مستعد ابتلا به عوارض ترومبوتیک (thrombotic)، از جمله سکته مغزی و ترومبوآمبولی (thromboembolism) می‌کند، که خود منجر به مورتالیتی بالا می‌شود. آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی (به عنوان مثال وارفارین (warfarin)) و عوامل آنتی‌پلاکت (مثلا آسپرین)، عوامل اصلی آنتی‌ترومبوتیک خوراکی هستند. بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی قلب با ریتم سینوسی آسپرین مصرف می‌کنند زیرا بیماری عروق کرونر علت اصلی نارسایی قلبی در آنها است. آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی به یک استاندارد در مدیریت نارسایی قلبی با فیبریلاسیون دهلیزی تبدیل شده‌اند. با این حال، در مورد مناسب بودن آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی در مدیریت نارسایی قلبی با ریتم سینوسی یک سوال باقی می‌ماند. این مطالعه، به‌روزرسانی مروری است که پیش از این سال 2012 با هدف پاسخ به این سوال منتشر شد.
بررسی اثرات درمان با آنتی‌کوآگولانت خوراکی در برابر عوامل آنتی‌پلاکت، برای مورتالیتی به هر علتی، حوادث غیر-کشنده قلبی‌عروقی و خطر خونریزی ماژور در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی (با کاهش یا حفظ کسر جهشی (ejection fraction)) که ریتم سینوسی دارند.
ما جست‌وجوهای انجام شده را در CENTRAL (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library))، MEDLINE و Embase در سپتامبر سال 2015 به‌روز کردیم. فهرست منابع مقالات و چکیده‌ها را از نشست‌های علمی کاردیولوژی بررسی کرده و برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. ما هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان اعمال نکردیم. علاوه بر این، به جست‌وجو در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی زیر پرداختیم: ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) و پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) (apps.who.int/trialsearch) (جست‌وجو در جولای 2016 انجام شد).
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه درمان آنتی‌پلاکت در برابر آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن قلبی در وضعیت ریتم سینوسی پرداختند. درمان باید حداقل به مدت یک ماه به طول می‌انجامید. ما عوامل آنتی‌پلاکت خوراکی تجویز شده (آسپرین، تیکلوپیدین (ticlopidine)، کلوپیدوگرل (clopidogrel)، پراسوگرل (prasugrel)، تیکاگرلور (ticagrelor)، دی‌پیریدامول (dipyridamole)) را با عوامل آنتی‌کوآگولانت (کومارین‌ها (coumarins)، وارفارین (warfarin)، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی غیر-ویتامین K) مقایسه کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود، ارزیابی و خطرات و مزایای درمان آنتی‌ترومبوتیک را در برابر درمان آنتی‌پلاکت با استفاده از معیارهای نسبی تاثیرات، مانند خطر نسبی (RR)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI)، ارزیابی کردند. داده‌های استخراج شده شامل داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، ویژگی‌های بیماران، واجد شرایط بودن مطالعه، کیفیت، و پیامدها بود. ما از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
این به‌روزرسانی یک مطالعه اضافه را برای ورود شناسایی کرد که داده‌های مربوط به 2305 شرکت‌کننده اضافه شدند. این اضافه شدن مطالعه جدید، تعداد کل بیماران واجد شرایط را برای این مرور دو برابر کرد. در مجموع، چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مجموع 4187 شرکت‌کننده واجد شرایط وارد کردیم. تمام مطالعات وارفارین را با آسپرین مقایسه کردند. یکRCT، وارفارین را با کلوپیدوگرل نیز مقایسه کرد. همه RCTهای وارد شده، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را با کسر خروجی کاهش یافته مورد مطالعه قرار دادند.
تجزیهوتحلیل تمام پیامدها برای وارفارین در برابر آسپرین بر مبنای 3663 بیمار از چهار RCT بود. مورتالیتی به هر علتی برای وارفارین و آسپرین مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.13؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی با کاهش در حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده، شامل استروک غیر-کشنده، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریوی، آمبولی شریانی محیطی (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.00؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) همراه بود. میزان حوادث خونریزی ماژور در گروه‌های وارفارین دو برابر بیشتر گزارش شد (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.78؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را کلا در سطح پائین ارزیابی کردیم.
تجزیهوتحلیل وارفارین در برابر کلوپیدوگرل بر اساس یک RCT تکی (1064 = N) انجام شد. مورتالیتی به هر علتی برای وارفارین و کلوپیدوگرل مشابه بود (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان مشابهی از حوادث قلبی‌عروقی غیر-کشنده گزارش شد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.45؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان حوادث خونریزی ماژور در گروه وارفارین 2.5 برابر بیشتر بود (RR: 2.47؛ 95% CI؛ 1.24 تا 4.91؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر سوگیری را می‌توان برای این مطالعه به‌طور خلاصه در سطح پائین گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.