پیشینه
شکستگی مفصل ران میان افراد مسن، که اغلب مبتلا به بیماری‌ای هستند که حین درمان شکستگی، آنها را در معرض خطر ابتلا به مشکلات دیگر قرار می‌دهد، شایع است. درمان معمولا شامل جراحی برای ثابت کردن محل شکستگی استخوان بوده و تجویز مایعات خیلی زیاد یا خیلی کم به بیمار حول‌وحوش زمان انجام این کار ممکن است خطر بروز مشکلات دیگر را افزایش دهد. کارکنان بخش مراقبت سلامت از رویکردهای متعددی برای تعیین میزان مایع مورد نیاز بیمار در این شرایط استفاده می‌کنند، اما مشخص نیست که برخی از روش‌ها بهتر از روش‌های دیگر هستند یا خیر. برای این مرور کاکرین، پژوهش‌های انجام شده را در مورد تاثیرات روش‌های مختلف یافتن حداکثر سطح مایع موثر برای مردان و زنان بزرگسالی بررسی کردیم که برای هر نوع شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار داشتند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است. پنج مطالعه را با 403 شرکت‌کننده پیدا کردیم، که هر کدام دو یا سه روش هدایت مایع‌درمانی را با هم مقایسه کردند. این روش‌ها عبارتند از «مراقبت معمول» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه مانند ضربان قلب استفاده می‌کنند تا خودشان تصمیم بگیرند چقدر مایع بدهند)، «پروتکل‌هایی با استفاده از معیارهای استاندارد» (به موجب آن کارکنان از تغییرات در اندازه‌گیری‌های اولیه هنگام دادن مایعات بر اساس مجموعه‌ای رسمی از قوانین استفاده می‌کنند) و «پایش پیشرفته همودینامیک» (که به موجب آن کارکنان از تجهیزات تهاجمی مانند دستگاه‌های پایش فشار خون تخصصی که در شریان‌ها قرار داده می‌شوند، استفاده می‌کنند تا میزان مایعات را تعیین کنند).
نتایج کلیدی
این کارآزمایی‌ها شواهدی را پیدا نکردند که نشان دهد استفاده از یک روش به جای روش دیگر باعث کاهش آسیب، از جمله مرگ‌ومیر، یا کاهش تعداد عوارض، می‌شود. هنگامی که نتایج مطالعه با هم ترکیب شدند، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد کدام روش، طول مدت بستری را در بیمارستان یا زمانی را که شرکت‌کنندگان از نظر پزشکی مناسب برای ترخیص ارزیابی شدند، کاهش می‌دهد. نتایج هم‌چنین تفاوتی را در تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود باز می‌گردند، نشان ندادند.
کیفیت شواهد
مطالعات مرتبط اندکی را با تعداد کمی شرکت‌کننده پیدا کردیم. تفاوت زمانی میان اولین مطالعه منتشر شده در سال 1985 و آخرین مطالعه منتشر شده در سال 2014، نشان می‌دهد که روش استاندارد برای مدیریت شکستگی مفصل ران ممکن است میان این مطالعات متفاوت باشد. یک مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین استفاده کردیم. نتایج مرور فقط برای کشورهایی قابل اجرا هستند که مطالعات مرتبط در آنها انجام شدند، زیرا «مراقبت معمول» ممکن است در کشورهای مختلف متفاوت باشد.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود برای نشان دادن اینکه کدام روش برای یافتن حداکثر سطح مایع موثر در افراد تحت جراحی شکستگی مفصل ران ارجح است، کافی نیست.
پنج مطالعه شامل 403 شرکت‌کننده، هیچ شواهدی را ارائه ندادند مبنی بر اینکه استراتژی‌های بهینه‌سازی مایعات، پیامدها را برای شرکت‌کنندگان تحت جراحی برای PFF بهبود می‌بخشد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای آزمودن برخی از این پیامدها در حال انجام است.
شکستگی پروگزیمال استخوان فمور (proximal femoral fracture; PFF) یک مورد شایع اورژانسی ارتوپدی است که عمدتا افراد مسن را در معرض خطر بالای عوارض قرار می‌دهد. برای مدیریت مایع‌درمانی در طول درمان PFF، روش‌های پیشرفته‌ای در دسترس قرار دارند، اما نقش آنها در کاهش خطر نامشخص باقی مانده است.
مقایسه بی‌خطری (safety) و اثربخشی روش‌های زیر برای بهینه‌سازی مایعات پیش از انجام جراحی در شرکت‌کنندگان بزرگسالی که تحت جراحی ترمیم شکستگی مفصل ران قرار می‌گیرند: پایش تهاجمی پیشرفته همودینامیک، مانند داپلر از راه مری (transoesophageal Doppler) و آنالیز کانتور نبض (pulse contour analysis)؛ یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد، مانند فشار خون، برون‌ده ادراری و فشار ورید مرکزی؛ و مراقبت‌های معمول.
مقایسه انواع مایعات (مانند کریستالوئید در برابر کلوئید) و دیگر روش‌های بهینه‌سازی اکسیژن‌رسانی، مانند درمان‌های فرآورده خونی و درمان دارویی با اینوتروپ‌ها و داروهای وازواکتیو، در مرورهای دیگر در نظر گرفته می‌شوند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 9 )؛ MEDLINE (اکتبر 2012 تا سپتامبر 2015)؛ و EMBASE (اکتبر 2012 تا سپتامبر 2015) را بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم. در کارآزمایی‌های شناسایی شده، جست‌وجوهای استنادی رو به جلو و رو به عقب (forward and backward citation search) را انجام دادیم. به منظور دستیابی به کارآزمایی‌های منتشر نشده، به جست‌وجو در ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرداختیم. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در ابتدا در سال 2004 منتشر شده و نخستین‌بار در سال 2013 و پس از آن در سال 2015 به‌روز شد. جست‌وجوهای اصلی در اکتبر 2003 و اکتبر 2012 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگان بزرگسالی بودند که تحت درمان جراحی برای PFF قرار گرفته و هم پایش پیشرفته همودینامیک، و هم پروتکل‌هایی را مقایسه کردند که از معیارهای استاندارد یا مراقبت‌های معمول، صرف نظر از کورسازی (blinding)، زبان یا وضعیت انتشار، استفاده کردند.
دو نویسنده مرور تاثیر مداخلات بهینه‌سازی مایعات را بر پیامدهای مورتالیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی، اینکه شرکت‌کنندگان قادر به بازگشت به محل اقامت پیش از شکستگی، در عرض شش ماه، بودند یا خیر، تحرک شرکت‌کنندگان در شش ماه و عوارض جانبی در بیمارستان، ارزیابی کردند. داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD)، به ترتیب، برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) یا داده‌های پیوسته (continuous data) بر اساس مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع کردیم.
در این مرور به‌روز شده، پنج RCT را با مجموع 403 شرکت‌کننده گنجاندیم، و دو کارآزمایی جدید شناسایی شده را در طول جست‌وجوی سال 2015 اضافه کردیم. یکی از مطالعات وارد شده با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بود؛ هیچ یک از کارآزمایی‌ها تمام پیامدهای از پیش مشخص شده را نشان نداد. دو کارآزمایی را که در انتظار طبقه‌بندی داده‌ها هستند و یک کارآزمایی در حال انجام را یافتیم.
سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد مقایسه کردند؛ سه مطالعه پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبت‌های معمول؛ و یک مطالعه به مقایسه یک پروتکل با استفاده از معیارهای استاندارد با مراقبت‌های معمول پرداخت. انجام متاآنالیز برای دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک، هم با افزایش و هم با کاهش خطر مورتالیتی هم‌سو و سازگار است (به ترتیب: RR اثرات تصادفی (random-effect) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel; M-H): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.20؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M-H؛ 0.45؛ 95% CI؛ 0.07 تا 2.95؛ 213 شرکت‌کننده). مطالعه‌ای که یک پروتکل را با مراقبت‌های معمول مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها برای این پیامد نیافت.
سه مطالعه که پایش پیشرفته همودینامیک را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند، داده‌هایی را برای طول دوره بستری و زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی گزارش کردند. در دو مطالعه‌ای که توانستیم آنها را ترکیب کنیم، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها برای این پیامدها وجود نداشت (به ترتیب: MD برای IV ثابت: 0.63؛ 95% CI؛ 1.70- تا 2.96)؛ MD برای IV ثابت: 0.01؛ 95% CI؛ 1.74- تا 1.71)، در مطالعه سوم نیز تفاوتی با اهمیت آماری به دست نیامد. یک مطالعه هنگام مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک با یک پروتکل، و هنگام مقایسه پایش پروتکل با مراقبت‌های معمول، کاهش زمان لازم تا رسیدن به آمادگی پزشکی را گزارش کرد.
از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک یا چند عارضه، تفاوتی با اهمیت آماری در هر یک از دو مقایسه پایش پیشرفته همودینامیک مشاهده نشد (به ترتیب: RR اثرات تصادفی M-H؛ 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.17؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR اثرات تصادفی M-H؛ 0.72؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.31؛ 173 شرکت‌کننده)، در مقایسه پروتکل و مراقبت‌های معمول نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
فقط یک مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کرد که می‌توانستند پس از ترخیص به محل اقامت عادی خود بازگردند، بدون اینکه تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها وجود داشته باشد.
مطالعات کمی با تعداد کمی شرکت‌کننده وجود داشت، و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت شواهد پیامد را در سطح پائین ارزیابی کردیم. یک مطالعه را با خطر بالای سوگیری وارد کرده بودیم، اما با استفاده از GRADE، کیفیت شواهد پیامد را به بسیار پائین کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.